一、 基本情况

    （一） 事故发生时间：1998年7月12日8时30分。

    （二） 事故发生地点：四川省宜宾市某县县城猫儿沱渡口。

    （三） 事故单位，某县轮船总公司。某县交通局所属集体所有制航运企业。

    （四） 事故船舶：川江安渡0016号客渡船。1984年1月建造完成，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日经某县船舶检验站检验并发放船舶检验证书，有效期为1999年4月8日。1996年10月由某县轮船总公司向某县港监所申请船舶登记，取得所有权证书和国籍证书，船籍港为江安。该船为横骨架式钢质船舶，总长19.62米。宽3.2米，双机双浆双舵，核定主机功率22千瓦，总吨位31吨，核定载客140人。船舶的稳性、干舷、结构强度满足规范要求，图纸、资料齐全，证书、证件均符合国家规定。

    （五） 事故当事人：当班驾驶员周双福，男，49岁，某县轮船总公司职工，渡运公司承包人，川江安0016号客渡船承包人，持五等驾机员适任证书，有效期至2003年5月14日。当班轮机员徐勇，男，44岁，持五等司机证书，有效期至2001年1月24日。

    （六） 伤亡情况：死亡5人，下落不明88人。

    （七） 直接经济损失：292.4万元。

    二、 事故经过

     1998年7月12日上午7时50分，川江安渡0016号客渡船由周双福驾驶，由长江南岸某县江安镇官驿门码头开往北岸，此为当日第四满渡次。8时10分，渡船在北岸车渡码头上客后，上驶至第二停靠靠点令牌石装客。按常规应继续沿江岸上行至陡泥石后再横渡过江，但由于突遇水流变化，上行受阻，该船便顺势过江。渡船顺水流斜行至长江南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船处，调顺船身后沿在此停靠的“四川308船队”外沿向上行驶并逐步向岸边收船，在此过程中渡船尾部触碰到“四川308”船队“川甲238“驳右首部，船体向右倾斜，随即头南尾北向右翻沉（见附件：“7·12”事故环境图、航迹图、沉船过程示意图：略）。

     事故发生后，某县委、人大、政府、政协在家领导迅速赶赴事故现场，组织有关部门紧急开展施救。宜宾市市长李敦伯等市委、市政府领导率市有关部门负责人于当日赶赴事故现场，立即成立了以市长李敦伯为组长的事故处理领导小组和以副市长曾远志为组长的事故调查组，迅速开展了清查落水失踪人员、事故善后和事故调查各项工作。

     省政府接到事故报告后，宋宝端省长、张中伟、王金祥副省长立即就事故处理作出指示。王金祥副省长、辜仲江副秘书长率省安办、交通厅、监察厅、公安厅等有关部门领导赶赴宜宾、江安，看望慰问事故生还人员、遇难者家属和参加施救和善后工作的干部群众，对事故善后处理和调查作出了重要指示，成立了省政府“7·12”事故调查组并立即开展了事故调查工作。

     由于事故发生后正值长江汛期，渡口封渡，通讯设施也因雷电部分受损，给事故落水失踪人员清查带来较大困难，某县委、政府为此组织了大量人力开展清查工作。到7月25日止查明，此次事故中共有139人落实水，其中44人获救生还（其中船员3人），认领尸体5具，下落不明88人（其中：船员4人：已打捞尸体16具因高度腐烂无法认领），其他2人（肇整者周双福下落不明，已被公安机关通缉；其妻赖景坤获救后因心脏病死亡）。

    三、 事故原因

    （一） 直接原因

     按常规，该船应沿长江北岸上行至陡泥石后再横渡过江，但周双福在上行遇水变化受阻后，未采取稳住船向，待水势恢复正常后再继续上行的正确操作方法，而是顺势过江，比正常渡江位置下移近300米，导致渡船顺水流斜行至南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船以下，发生事故前一系列复杂情况。这一因素与事故发生具有一定关联。

     渡船至南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船所泊“四川308”船队外侧时，错误选择了距船队外缘“川甲223”驳船仅2米的航路平行上驶，因距离过近，产生船吸现象，造成该船扬头困难，孕育着事故因素。

     当渡船在被动情况下侥幸驶过“川甲223”驳后没有及时调整航向，而是错误地过早收船，导致渡船尾部触碰到“四川308”船队中驳“川甲238”右首部，发生垫尾倒头翻沉，酿成此次恶性事故。

    因此，渡江位置选择不当和航路选择错误是此次事故发生的直接原因。

    调查表明，上述问题的产生不是偶然的，与周双福本人重利轻责，忽视安全，冒险蛮干有直接的因果关系。

     7月7日，首次洪峰通过江安，该段长江水位超过14米，超过了当地渡口封渡水位。周双福作为整个渡运公司承包人，通知了所辖另外两个渡口封渡停航，而他自己承包的该渡口不但不停航，而且从此日起将票价由1元提高到2元。由于水流湍急，周双福承包的川江安0016号客渡船船小，马力低，出现了在江中打转不能靠岸的险情。总公司副书记徐德洪、副经理罗禄俊等在检查中发现上述问题，要求周双福停渡，但周不从。徐、罗遂调较大的3号轮化替0016号横渡，并已行驶了两个渡次。但周双福又擅自撤下3号轮，继续使用0016号冒险渡动，孕育着严重的事故隐患。

    （二） 间接原因

    1． 某县轮船总公司安全生产管理涣散，今年以来取消了公司领导分管安全生产制度，公司内部领导和安全机构职责不明确，日常安全管理不落实。经理彭泽东安全生产意识十分淡薄，对公司安全生产工作很少过问。据调查，今年来公司没有明确分管安全生产工作领导，没有统一的安全生产工作部署，更没有安排布置重点时期和重点部位的安全检查和落实相应的安全防范措施；近三年公司未开过安全生产总结表彰会；承包中存在严重的以包代管现象，承包合同中安全生产要求和责任不明确，片面强调出问题由承包人负责，造成承包人不服管理，只图赚钱，忽视安全；彭泽东对今年大汛期间航运期间航运安全极不重视，7月7日县交通局召开水上安全紧急会议，彭不传达，不认真贯彻。7月7日川江安渡0016号冒险航行出现重大险情，公司副书记徐德洪、副经理罗禄俊等人制止无效后先后向其汇报，彭听后不置可否，也不采取措施进行制止、纠正，客观上助长了周双福的违章行为。某县轮船总公司及其法人代表彭泽东严重忽视安全，是造成本次事故的主要管理原因。

    2． 某县港监所、航务所（与县渡口管理所、港口管理所合署办公），在事故前对本县水上及渡口安全作了大量工作。但工作制度不落实，岗位职责不明确，大汛期间，特别是水位接近和超过封渡水位的非常时期，未对渡口实行严格的现场管理，对7月7日川江安渡0016号冒险航行的重大险情严重失察，使处在监督、管理部门眼皮底下的渡口、渡船处于失控、失管状态。这是导致本次事故的重要管理原因。

    3． 某县交通局在交通安全管理方面作出了大量的工作，但对该县轮船总公司安全生产存在的严重问题严重失察，对县港监所、航务（渡口、港口）所的工作检查督促不到位，对汛期水上运输安全工作满足于一般布置和号召，缺乏明确具体的要求，检查督促不力。这也是导致本次事故的重要管理原因。

    4． 某县人民政府对今年安全生产工作进行了多次部署和强调，但对汛期水上交通安全问题估计不足，缺乏明确的工作制度、巡视检查制度，对汛期水情通报和紧急汛情的发布不及时、不规范、不落实，对县交通局、防汛办等部门的工作检查督促不力，对县轮船总公司安全生产存在的严重问题失察。安全生产工作在一定程度上存在职责不清、关系不顺的现象，“谁主管、谁负责”的原则未落到实处。这也是导致事故发生的一个管理原因。