2020年12月13日15时30分左右，黄山擎天架业有限公司一名工人在歙县新洲一路（二中附近）星园住宅小区项目6号楼搭设悬挑式卸料平台时，从7楼失足坠落，当场死亡。直接经济损失约人民币137万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，12月15日，县政府成立由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县住建局和徽城镇人民政府组成的“12.13”事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过认真、细致地现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

星园住宅小区项目，工程立项批准文号：发改投字〔2019〕262号，工程地点：歙国土〔2018〕25号地块，黄山市歙县紫经大道与新洲一路交叉口。该项目已取得建筑工程施工许可证，建设单位为黄山市淳石九间堂房地产开发有限公司，建设规模86919.04平方米。勘察单位：黄山市工程勘察院，设计单位：浙江华洲国际设计有限公司，施工单位：龙信建设有限公司，监理单位：合肥工大建设监理有限公司。

2019年9月，黄山市淳石九间堂房地产开发有限公司就星园住宅小区项目和龙信建设集团有限公司签订建设工程施工合同，合同编号3410211910250012-SX-001，合同价人民币25610.8238万元，工程内容：项目总建筑面积89611平方米，其中地上建筑面积66611平方米；地下建筑面积23000平方米；包含：7栋17-18F高层住宅；地下室及人防；其他辅助配套用房、室外工程等。工程范围：该项目的建筑、结构、装饰、电气，暖通、弱电、给排水、室外景观、基坑围护、室外附属工程等工程内容。项目经理：季**。

2019年9月12日，黄山市淳石九间堂房地产开发有限公司和合肥工大建设监理有限公司签订建设工程监理委托合同，项目总监：陈**。

2019年8月30日，龙信建设集团有限公司黄山擎天架业有限公司签订建设工程承发包安全管理协议。

2019年10月16日，龙信建设集团有限公司就该项目脚手架工程与黄山擎天架业有限公司签订了脚手架专业分包合同。分包项目负责人：张**，承包方式：包工包料。

2019年9月9日，龙信建设集团有限公司编制了《施工组织设计方案》，其中包含脚手架方案。并经过监理单位、业主单位审批同意。

2019年11月09日，龙信建设集团有限公司编制了《悬挑式卸料平台安全专项方案》并经过监理单位、业主单位审批同意。项目经理为季**，安全负责人为陈**。

（二）工程发包单位基本情况

黄山市淳石九间堂房地产开发有限公司已取得营业执照，登记机关：黄山市市场监督管理局，统一社会信用代码91341021MA2REMY832，类型：有限责任公司(中外合资)，住所：安徽省黄山市歙县经济开发区投资服务中心7楼，注册资本：2500万美元，成立日期：2017年12月28日，营业期限：2017年12月28日至无固定期限。

（三）工程承包单位基本情况

龙信建设集团有限公司已取得营业执照，登记机关:海门市行政审批局，统一社会信用代码 91320684138774279B（5/10），类型：有限责任公司，住所：海门市海门镇北京路1号，法人代表：陈祖新，注册资本：31378万元整，成立日期：1958年05月18日，营业期限：1990年04月09日至无固定期限，经营范围：房屋建筑工程施工总承包（资质特级）；机电设备安装工程专业承包（资质壹级）；市政公用工程施工总承包（凭资质证书经营）；地基与基础工程专业承包（资质壹级）；建筑装修装饰工程专业承包（资质壹级）；建筑工程设计（凭资质证书经营）；起重设备安装工程专业承包（资质壹级）；消防设施工程专业承包（资质壹级）；建筑幕墙工程专业承包（一级）；水泥制品（叁级）；材料试验（贰级）；铝合金制品制造、加工、销售；承包境外工业与民用建筑工程及境内国际工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；机械设备、钢模、房屋的租赁；建筑材料零售。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该企业已取得《安全生产许可证》，编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕060009，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅，许可范围:建筑施工，有效期自2019年10月25日至2022年10月24日。已取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2021年01月05日，证书编号：D132017220,资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；已取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2020年12月30日，证书编号：D232048691，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级；地基基础工程专业承包壹级；起重设备安装工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。

（四）工程脚手架专业分包单位基本情况

黄山擎天架业有限公司已取得营业执照，登记机关：黄山市工商行政管理局，统一社会信用代码913410005501514012（1-1）类型:有限责任公司（自然人投资或控股），住所：安徽省黄山市经济开发区，法定代表人：陈敏，注册资本：陆拾万圆整，营业期限：长期，经营范围：脚手架搭设作业（凭有效资质证书经营）；钢管、扣件、建筑设备租赁和安装；电器设备安装服务；已取得安全生产许可证，编号：（皖）JZ安许证字〔2014〕001452—1-2，许可范围：建筑施工，有限期至2021年11月26日。已取得建筑业企业资质证书，有限期至2021年04月22日，编号D334057262，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。

（五）事故发生地勘验情况

事故发生地位于歙县徽城镇新洲社区（歙县二中西南侧）星园住宅小区6号楼（共18层，各楼层为二梯四户布局）7楼，事故现场位于项目6号楼7层南面西侧搭设卸料平台处，7层现场未见警示标志，现场脚手架及安全网完好。坠落地遗留死者安全帽及施工工具 ，经询问现场人员，事故发生时，现场脚手架部分横杆及安全网处于拆除状态，事故发生后当天下午，施工方将被拆除的脚手架部分横杆及安全网重新恢复。

（六）施工现场安全管理情况

2020年12月13日。擎天架业有限公司班组长叶*峰电话通知龙信建设集团安全员黄*，告知其当天下午将搭设卸料平台，黄*随即电话告知当天值班监理潘*。当天下午，叶*木在未取得架子工作业资格及个人未有效佩戴和使用安全防护用品，且相关监督人员未赶到现场的情况下，擅自搭设卸料平台（叶*木为小工，而非架子工，在工地从事搬运材料等辅助作业）。事故发生后，擎天架业有限公司安全员吴常安，龙信建设集团安全员黄*赶到现场处置。

（七）事故发生单位安全管理情况

黄山擎天架业制定了《安全生产教育培训制度》、《岗位工人安全生产责任制》、《生产安全事故应急救援制度》等安全生产规章制度；制定了《生产安全事故应急救援预案》；定期组织安全教育培训；为施工人员配备了安全帽等安全防护用品；定期进行安全检查，2020年10月25日，施工单位项目安全员到该工程检查脚手架工作，提出了“部分作业人员安全带未高挂低用”等安全问题；施工单位项目经理、安全员未对12月13日施工情况进行安全检查，安全员未及时到现场进行监督，未对施工人员进行安全技术交底，未及时发现叶*木擅自作业的行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（八）监理单位工作开展情况

监理单位合肥工大建设监理有限公司及项目总监陈**具备相应监理资质，监理项目部相关人员也经过了安全培训并考试合格，监理单位参加了该工程的设计交底，对开工报告、施工组织设计进行了审批、审核。监理单位每周会进行安全检查并下达安全整改清单及监理通知单，12月13日下午，项目专业监理潘*值班时接到龙信建设集团有限公司黄*通知下午将在6号楼搭设卸料平台，小工叶*木在潘方未到场的情况下擅自开始搭设卸料平台。事故发生后，值班监理潘*立即电话通知总监理工程师陈**，陈**当天下午6点左右赶到事发现场。

（九）属地管理部门安全监管情况

2020年，徽城镇镇成立了安全生产委员会，召开了4次安全生产例会，按照职责分工，每月定期组织人员对南源口养老院、南源口五里牌集中安置点、问政厂房、党群服务中心以及水利等镇建项目加强了安全排查；领导带队在防汛、国庆、中秋等重点时节深入每个自建建筑施工点查摆安全隐患，在自建项目悬挂安全生产横幅10条、设置安全生产宣传展板10块，党委会上通报安全生产事故典型案例4次。建立镇安全生产三级网格体系，及时上报安全生产信息。

二、事发经过和应急救援情况

2020年12月13日15时30分左右，黄山擎天架业有限公司星园住宅项目部叶*锋班组的小工叶*木，在具备资质的架子工、安全员、监理员都未到达现场的情况下，擅自开展应由架子工承担的工作，自行拆除6号楼7层南面西侧的安全防护网和脚手架部分横杆，在未将安全带固定的情况下擅自登上脚手架进行搭建悬挑式卸料平台作业；在叶*木从脚手架爬上7层楼面时失足坠落至一层地面，现场工人赵**立刻拨打120急救电话进行求助，并向黄山擎天架业有限公司星园住宅项目部安全员报告。

2020年12月13日15时38分左右，120急救人员赶到现场，经医务人员查看，叶*木已无生命体征。

随后，徽城镇政府、公安、应急、住建等部门陆续赶到现场开展事故处置工作。

三、事故造成的人员伤亡及事故处置情况

（一）人员伤亡情况

此次事故造成一名施工人员死亡，直接经济损失约人民币137万元。死者：叶*木，男，身份证号：342723********167X，居住住址：歙县许村镇箬岭村茶坦；为黄山擎天架业有限公司星园住宅项目部叶*锋所负责的班组的小工，企业未与其签订劳动或劳务合同、协议等。

（二）事故处置情况

县应急管理局、县住建局在接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场开展事故调查等工作，密切关注事故发展情况，积极参与事故处理工作的协调和指导。事故单位也主动与死者家属商讨善后工作，经协商，事故单位与死者家属于2020年12月14日达成了赔偿协议，善后工作平稳结束。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

施工人员叶*木未取得架子工作业资格，未按照《施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）安全施工，未正确使用安全防护用具，在安全监护人员和有作业资格的作业人员未到场的情况下，擅自开展本应由架子工承担的搭设卸料平台的工作，违规作业。

（二）间接原因

1、黄山擎天架业有限公司的安全教育培训未覆盖到所有从业人员，仅对班组长进行安全教育培训，对其他从业人员的安全教育仅限于口头；未教育和督促叶*木等人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未如实告知叶*木作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2.黄山擎天架业有限公司现场安全管理不到位。未在搭设卸料平台的7楼脚手架上设置明显的安全警示标志。

3、黄山擎天架业有限公司安全员未履行《安全生产法》中规定的职责，未及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程作业的行为；黄山擎天架业有限公司安全员在事发当天搭设卸料平台时，未及时到现场进行监督，未及时发现并制止员工的违章作业行为。

4、黄山擎天架业有限公司项目负责人，未严格履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，疏于督促检查本单位安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

（三)事故性质

经事故调查组调查后，认定“12.13”事故是一起员工未遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，自我防护意识不强，未正确使用安全防护用具，违章作业；黄山擎天架业有限公司安全管理不力，企业相关人员未履行相应的安全管理职责引发的一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）建议免于追究责任人员

叶*木，男，汉族，54岁，群众，身份证号：342723********167X，歙县许村镇箬岭村茶坦人，系黄山擎天架业有限公司施工人员。安全意识淡薄，擅自开展本应由架子工承担的搭设卸料平台的工作，未遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，未正确使用安全防护用具，对事故的发生负直接责任。鉴于在事故中已经死亡，建议对其免追究责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

黄山擎天架业有限公司，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求严格落实安全生产主体责任，教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未在有较大危险因素场所设置明显的警示标志，未采取技术、管理措施，及时发现搭设卸料平台作业中存在的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由县应急管理局依法给予人民币25万元罚款的行政处罚。

（三）对事故有关责任人的处理建议

1.张**，女，汉族，50岁，群众，身份证号：342724********002X，住址：黄山经济开发区溪阳路3号，系黄山擎天架业项目负责人 。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由县应急管理局依法给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.吴**，男，汉族，49岁，群众，身份证号：342723********1938，住址：歙县徽城镇富宸诚园7幢2单元403室，系黄山擎天架业有限公司项目现场安全管理人员。未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的生产经营单位安全生产管理人员的职责，未能及时发现消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。责成黄山擎天架业有限公司按照本公司有关规章制度严肃处理，并将处理结果报至县应急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.黄山擎天架业有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，进一步落实企业主体责任，要加强对装拆卸料平台作业、高处作业等危险作业的安全管理，督促从业人员认真遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，并坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；要加强对作业现场负责人及施工人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和技能；要加强作业现场安全管理，加强对作业现场的安全巡查，及时发现和排除安全隐患；要全面夯实安全生产基础，杜绝类似事故发生。

2.龙信建设集团有限公司要深刻汲取事故教训，进一步完善安全生产责任制和安全生产教育培训制度，加强对分包公司的安全监督和管理，加大对作业现场的安全检查力度，全面排查安全隐患。

3.合肥工大建设监理有限公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，加强对危险性较大的分部分项工程的监理工作，加强对作业现场的安全巡查，及时发现并制止监理过程中发现的安全隐患。

4.徽城镇人民政府要深刻汲取事故教训，落实属地监管部门职责，立即组织对在建工程项目进行安全检查，深入开展高处作业、有限空间作业等危险作业安全整治，及时发现安全隐患，并督促相关单位整改落实到位，确保隐患闭环管理。

5.县住建局要认真履行全县建筑行业主管部门的安全生产职责，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，组织开展在建项目安全专项整治，要突出重点，做好触电、高空坠落、物体打击等事故的防范工作。