2020年9月17日11时47分，位于崇明区长兴江南大道2468号上海江南长兴造船有限公司内，上海其林船舶工程有限公司丰县分公司1名作业人员被发现倒在2号码头在建的H3035船9F舱底部。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局会同上海市总工会、长江航运公安局上海分局长兴派出所组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质，对有关单位提出了改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 上海其林船舶工程有限公司丰县分公司（以下简称其林丰县分公司），负责人：黄小石，住所：江苏省丰县欢口镇永安路177号，统一社会信用代码：91320321MA1WJ01M8X, 经营范围：船舶涂装；电气设备、船舶设备租赁；钢结构件安装（除专控）；船舶脚手架搭制等。

2. 上海江南长兴造船有限公司（以下简称江南长兴公司），法定代表人：陈建良；住所：上海市崇明区长兴镇长兴江南大道2468号；统一社会信用代码：91310230797013289Y；经营范围为：船舶、船舶设备、港口机械、机械电子设备冶金矿山设备、水利电力设备等。

（二）合同签署情况

2020年9月，江南长兴公司与其林丰县分公司签订《船舶工程承包合同》（合同编号：SCS-HA-202009-0048），双方约定，由其林丰县分公司承担2020年9月期间江南长兴公司部分船号的涂装承包工程。双方同时签有《船舶工程承揽安全环保、职业病防治协议》。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2020年9月17日8时左右，在其林丰县分公司外场作业区打磨3班班组长房立武的安排下，班组成员对2号码头在建的H3035船8A舱与9F舱之间18号帮扎桥通道下一层的结构风道进行打磨除锈作业。因马而沙为新进员工，房立武安排马而沙与王加起对同一作业点进行打磨作业。

当日作业至11时30分左右，同班其他作业人员在完成上午作业内容后陆续离开作业点。11时40分左右，王加起完成自己作业内容后准备离开时，发现马而沙已离开作业点。11时47分左右，其他班组的作业人员景建朋在下船时途径9F舱（舱内底部）位置时，发现马而沙躺在9F舱底地面，右侧耳孔有红色血迹，人没有呼吸，其身体周边有撒落的打磨机、头盔、破碎的饭盒及饭菜。

（二）事故救援情况

景建朋发现情况后，立即电话报告给班组长吴光平，吴光平随即报告江南长兴公司涂装二部相关管理人员并拨打公司救护电话，涂装二部、安环部管理人员立即赶赴现场并启动应急处置预案，救援组于12时10分左右到达现场，12时20分救援组利用吊笼将马而沙转移至救护车上送往上海市第七人民医院，13时34分马而沙经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者，马而沙，男，31岁，回族，甘肃省康乐县人，与其林丰县分公司签订劳动合同，工作岗位：打磨工，合同期限为2020年8月25日至2020年12月31日止。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约120万元。

四、现场勘验和调查情况

（一）现场勘验情况

1.事故发生于江南长兴公司2号码头在建的H3035船3号船9F舱，该船左舷靠码头，船头朝东。

2.9F舱长15m、宽56.2m，舱底至绑扎桥高度约32.75m。9F舱左舷处叠放有三块舱口盖。舱口盖的尺寸为：13.49m×15.88m×0.9m，中间的舱口盖向北侧凹进3m。

3.死者位于舱口盖与绑扎桥交汇位置下方舱底，头部距9F舱前舱壁约1.2m；足部距9F舱前舱壁约2.4m、距左舷舱壁约17.5m、距离上方舱口盖垂直线的水平距离约2.5m。

4.死者面朝上，头部朝东南方向，双臂张开，右脚朝西北方向，周围的地面散落有打磨机、头灯、送风式面罩、破碎的饭盒及散落的饭菜等物品。

5.坠落点上方为8A舱与9F舱之间的18号绑扎桥，绑扎桥通道与下方的舱口围落差约0.9m，均设有双层防护栏杆，栏杆高度尺寸为1.10m/0.55m，舱口围内侧拉设有生命绳。靠近舱口盖处的舱口围防护栏杆上挂有安全警示标识。

（二）相关鉴定情况

1. 2020年9月18日，上海市公安局崇明分局刑事科学研究所出具的《居民死亡确认书》（No2020-3-0007306）显示，死亡时间：2020年9月17日，死亡原因：高坠。

2.2020年9月22日，上海市公安局崇明分局物证鉴定所出具的《上海市公安局崇明分局刑事科学研究所法医学尸表检验意见书》（沪公（崇）刑技法检技[2020]86号）论证显示：根据马而沙损伤的形态特征、分布位置及其严重程度等综合分析，死者马而沙符合高坠所致。

（三）专家意见

事故调查组聘请3位专家参与事故调查，专家通过现场勘验、模拟实验等，2020年10月16日出具《上海其林船舶工程有限公司丰县分公司“9·17”高处坠落一般事故技术分析报告》，结论如下：

1.通过马而沙被发现的位置进行模拟实验，可以判断发生坠落的地点为9F舱口盖和9F舱前壁舱口围面板夹角区域；

2.9F舱口盖和9F舱前壁舱口围面板夹角区域防护栏杆搭设符合船舶行业标准《船用脚手架安全要求》（CB4204-2012）、江南长兴公司《脚手架搭拆安全技术规定》（编号SCS/AQ/GD-077 B）。

（四）现场调查情况

因事发现场无目击证人和相关视频，调查组调阅事发时天气状况、检查了通道设置情况，查阅相关文件资料，结合相关人员询问笔录，具体情况如下：

1.天气情况

崇明气象台于9月17日06时发布的崇明区天气预报：阴有阵雨或雷雨，累计雨量可达暴雨程度。

根据调查，事发当时有小雨。

2.工作安排情况

江南长兴公司9月11日的派工单（单号：CBE08APB1401001）显示：其林丰县分公司外场作业区打磨3组计划于9月12日起至施工报验收结束对H3035船8A货舱结构风道进行除锈作业。

3.通道情况

作业人员从打磨作业点返回码头有2条路线：

经路线1，从作业点往下，走斜梯经服务通道走到机舱，再经机舱走到左舷工艺孔处下船。该线路与9F舱被舱口围面板隔离，不具备跨越及坠落可能。

经路线2，从作业点往上，攀爬横隔舱小舱口盖直梯并通过绑扎桥通道走到甲板，然后再走到登船梯处下船。该线路可从作业点就近到达事发的坠落区域。

4.培训教育情况

经查，马而沙分别于2020年7月28日、7月29日、8月3日进行了公司级、部门级和班组级的安全教育。安全教育内容包括安全警示标识要求、不准攀爬脚手架的相关规定等。

5.其他情况

经调查，距离事发船舶最近的中心食堂位于厂区内长兴四路与江南八路路口，从打磨作业点行走至中心食堂距离约550m。马而沙是回族，因为宗教信仰、风俗习惯等因素，马而沙从不在船厂食堂吃饭，均自带午餐于作业场所就近就餐。

根据调查情况，结合专家意见，事故调查组经研究后认为：事发当时马而沙携带饭盒等物品离开工作地点，通过线路2至绑扎桥通道，准备进入三块舱口盖所形成15m×3m×1.35m的空间躲雨、吃饭、休息，因越过绑扎桥栏杆、舱口围防护栏杆时不慎失足坠落至舱底导致的生产安全事故。

五、事故防范和整改措施

这起事故虽与作业人员个人行为有关，但相关公司仍需吸取教训，切实落实安全生产主体责任，完善安全管理体系，杜绝类似事故再次发生。

一是要坚持以人为本，切实关心员工实际。根据作业人员民族政策、宗教信仰、风俗习惯等，合理安排作业人员午餐、休息区域，保障员工的相关权益。

二是要进一步梳理相关管理规范。完善和落实“带教制度”，明确同进同出相关制度的覆盖面，在此基础上加强对员工的安全教育及培训，避免单人作业或滞留作业现场情况的发生。同时督促作业人员进入厂区后，在非工作时间仍然要遵守安全管理规定。

江南长兴公司、其林丰县分公司在收到事故报告批复后30日内，将事故整改措施落实情况分别报上海市应急管理局及上级公司。

建议中船上海船舶工业有限公司对江南长兴公司、其林丰县分公司进行安全生产约见警示谈话。

上海其林船舶工程有限公司丰县分公司

“9·17”高处坠落一般事故调查组

2020年11月17日