020年10月23日9时10分左右，在江南造船（集团）有限责任公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局会同上海市总工会、长江航运公安局上海分局长兴派出所成立“江南造船（集团）有限责任公司‘10·23’高处坠落一般事故调查组”。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，江南造船（集团）有限责任公司“10·23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 江南造船（集团）有限责任公司（以下简称江南造船公司），法定代表人：林鸥，住所：上海市崇明县长兴江南大道988号，统一社会信用代码：913100001322043124, 经营范围：军工产品，船舶设计、开发、修造等。

2. 上海润舟劳务派遣有限公司（以下简称润舟公司），法定代表人：李国道；住所：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼40042室（上海泰和经济发展区）；统一社会信用代码：9131023mA1K297J20；经营范围：劳务派遣、船舶工程、管道工程、机电设备安装工程等。

3.上海宏洲人力资源管理有限公司（以下简称宏洲公司），法定代表人：陆舟；住所：上海市浦东新区草高路469号7幢1层1A11室；统一社会信用代码：91310115078117698R；经营范围：劳务派遣、船舶检测技术服务等。

4.上海新海联船舶工程技术有限公司（以下简称新海联公司），法定代表人：张陈娟；住所：上海市崇明县长兴镇潘园公路1389号1楼；统一社会信用代码：91310230332383669Q；经营范围：劳务派遣、船舶工程、船舶工程技术领域的技术转让、技术开发等。

（二）合同签署情况

江南造船公司于2015年5月与新海联公司签订《劳务派遣合作协议》，于2020年1月与润舟公司、宏洲公司签订《劳务派遣协议》。根据协议约定，润舟公司、宏洲公司及新海联公司按照江南造船公司的要求，分别招聘、录用人员，以劳务派遣的方式派往江南造船公司，由江南造船公司安排具体工作岗位，监督、检查、考核劳务派遣人员完成工作的情况。劳务派遣人员在派往江南造船公司期间，其日常管理工作、安全教育、月度考核等均由江南造船公司负责。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，按照工作计划，在建的H1474船舶需要在2020年10月25日进行移位。10月22日，江南造船公司工务保障部动能外场作业区作业长孙杰通过电话，要求码头组班组长刘辉（新海联公司员工）安排将该船5A舱及其他舱室的电缆收起。刘辉通过电话，将此项工作布置给东区码头带班人员孙大友（润舟公司员工）。

10月23日8时许，在参加完码头班组班前会后，孙大友带领劳务派遣人员陈根（润舟公司员工）、李强（润舟公司员工）、包额尔敦巴根那（宏洲公司员工，工友称其小包），来到码头H1474船停靠位置，安排陈根等3人上船，落实回收电缆工作，孙大友则到码头电源箱位置关闭电源。陈根等3人到达H1474船5A舱位置后，陈根站在5A舱左舷侧的主甲板位置从接线盒内卸下电缆，李强、小包2人站在5A舱左舷舱口围甲板上，配合陈根将卸下的电缆搬到舱口围位置。

作业至9时许，陈根完成接线盒电缆拆卸工作后，来到5A舱左舷舱口围处，先安排小包下到5A舱舱底，疏散舱底人群；再安排李强也下到5A舱舱底，配合小包将电缆线搬运到指定位置。陈根则留在5A舱舱口围处，等待小包发出指令后，准备通过手动方式下放电缆至5A舱舱底。

小包到达舱底，疏散舱底人员后，向陈根发出可以下放电缆的指令。陈根即用电工钳剪断下道护栏上用于固定电缆的麻绳，并站在舱口围边上以脚踩手拉方式往下放电缆时，小包突然看到陈根及电缆从舱口围处坠落。陈根坠落至5A舱舱底东侧的抗扭平台的护栏后，被反弹至5A舱舱底位置，坠落高度约33m。

（二）事故救援情况

事故发生后，小包立即通过电话向班组长刘辉报告；刘辉随即通过电话向作业长孙杰报告并赶赴现场；孙杰接报后立即上报工务保障部并赶赴现场。江南造船公司在接报后立即启动应急预案，9时24分江南造船公司救护车到达现场，9时54分，救援人员使用吊笼将陈根吊运到岸上后，随即送往上海市第七人民医院抢救，11时40分，陈根经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者，陈根，男，48岁，四川省内江市人，持有特种作业操作证（低压电工作业，有效期至2024年7月），与润舟公司签订劳动合同，合同期限为2020年1月1日至2021年12月31日止。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约132万元。

四、现场勘验、鉴定和调查情况

（一）现场勘验情况

1.事故发生地点位于江南造船公司三区港池东码头，在建H1474船5A舱左侧，该船船头朝南，左舷靠岸。该船全长399.9m，5A舱位于整船中间位置，南北长12.58 m，东西宽56.7m，高33m。

2.5A舱舱口围宽1.1m，两侧均设有护栏，护栏高度为 1.1m/0.6m。上道护栏向下弯曲变形，下道护栏上挂有一麻绳绳结（绳结有切口）。

3.5A舱舱底左舷内壁位置为抗扭平台，平台长12.58m，宽2.68m，高3.8m；边缘设有护栏，护栏高度为1.1m/0.6m，中间部位有变形情况。

4.5A舱舱底靠抗扭平台北侧有一移动电箱，电箱边上有一个破损的白色安全帽和一把电工钳，电箱周边有向西侧发散状血迹。

5.抗扭平台靠东北侧舱壁位置堆积有事发的电缆线。该电缆线规格为3*95mm²+1*50mm²，全长约50m，总重量约195kg。

6.事发时陈根佩戴的为腰带式安全带，安全绳圈绕在袋包中且未使用。

（二）相关鉴定情况

1.上海市第七人民医院于2020年10月24日出具《居民死亡医学证明书》（No2020-2-0094319）显示，陈根死亡原因为：特重型颅脑损伤；引起死亡的情况为：高坠伤。

2.上海市公安局物证鉴定中心于2020年10月26日出具的《鉴定书》（沪公物鉴（检）法字〔2020〕214号）中论证结论为：根据陈根体表损伤的分布位置，严重程度等结合案情等综合分析，陈根符合生前高坠致颅脑损伤死亡。

（三）其他调查情况

相关资料显示，江南造船公司对陈根进行了入职三级安保教育并考核合格，对其进行过船用电缆回收操作规程、高处作业安全等培训。

五、事故原因

（一）直接原因

作业人员站在舱口围进行临边作业时，未采取个人防护措施，以脚踩手拉方式下放电缆，电缆因自重突然加速下坠，将作业人员带至舱底，导致事故发生。

（二）间接原因

1.作业人员违规作业

作业人员未遵守江南造船公司《高处作业安全管理规定》[1]（JNAQ-BO-00-034-2020）及《工务保障部船用电缆收放作业安全管理规定》[2]（JN36-AQ-022-2019），在未系挂安全带的情况下，站在舱口围位置进行临边作业。

2.管理人员履职不力

现场管理人员安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施；对作业现场安全监督检查不力，未能及时发现并制止作业人员违规收放电缆；未按江南造船公司《高处作业安全管理规定》[3]履行高处作业报批手续。

3.安全生产责任制不落实

江南造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未能监督从业人员按照《工务保障部船用电缆收放安全管理规定》正确使用安全带。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.陈根，与润舟公司签订劳动合同，被派遣至江南造船公司工务保障部动能外场作业区码头班组工作。未遵守《高处作业安全管理规定》及《工务保障部船用电缆收放作业安全管理规定》，在未系挂安全带的情况下，站在舱口围位置进行临边作业，导致事故发生。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。

2.刘辉，与新海联公司签订劳动合同，被派遣至江南造船公司工务保障部动能外场作业区码头班组担任班组长。安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施，未按规定履行高处作业报批手续。对事故发生负有管理责任。

3.孙杰，与新海联公司签订劳动合同，被派遣至江南造船公司工务保障部动能外场作业区担任作业长。安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施，未督促班组长按规定开展高处作业审批工作。对事故发生负有管理责任。

4.陈海卫，江南造船公司工务保障部综合管理室工作人员，负责作业区域安全监督检查工作。安全生产履职不力，对作业现场安全监督检查不力，未能及时发现作业人员违规收放电缆。对事故发生负有管理责任。

5.张飞轮，江南造船公司工务保障部综合管理室负责人。对综合管理室职能人员履职不力情况失管。对事故发生负有管理责任。

6.宣明，江南造船公司工务保障部部长助理，负责生产现场动能的供应与调度、检查与整改等工作，分管动能外场作业区。对生产现场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有管理责任。

建议江南造船公司对上述人员及其他相关人员，按照管理权限和企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

江南造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未能监督从业人员按照《工务保障部船用电缆收放安全管理规定》正确使用安全带。对事故发生负有责任。

建议上海市应急管理局对江南造船公司给予行政处罚。

（三）其他处理意见

调查过程中发现江南造船公司工务保障部部门长邵东海（分管综合管理室），作为工务保障部安全生产第一责任人，未完全履行安全生产职责，对工务保障部各部门管理人员安全生产履职不力情况存在失管、失察的现象。建议上海市应急管理局予以处理。

七、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实主体责任

企业要认真剖析导致事故发生的原因，作为劳务使用单位，要充分认识并深刻吸取事故带来的教训，切实树立起安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理，夯实安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任，及时有效化解事故风险隐患。

（二）完善规章制度，提高本质安全

针对事故中暴露出来的高处作业、电缆收放等特殊作业存在的问题，企业要结合当前建造船舶大型化、集成化的特点，从本质安全的角度全面审视、排查梳理现有的管理规范、操作规程及作业方式，对不符合实际情况的及时进行修订完善，并加以贯彻落实，提高各类规范、规程的针对性和可操作性。

（三）加强人员培训，强化现场管控

企业要进一步强化对现场作业人员安全防护技能及安全防护意识的教育培训。特别是对于高处作业、临边临水等情况，在做好入职三级教育的基础上，要结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员安全技能和防范意识。现场管理人员要加大对作业现场，特别是对劳务派遣人员作业过程的现场管控。要充分利用各类视频监控设备对作业人员安全措施落实情况进行监督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全防范责任。

江南造船（集团）有限责任公司

“10·23”高处坠落一般事故调查组

2020年12月16日