2017年11月9日14时35分许，宿迁经济技术开发区江苏科源自控设备有限公司进行厂房屋顶维修时，发生一起高处坠落事故。该事故致1人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，根据宿迁市人民政府授权，市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、宿迁经济技术开发区管委会组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对该事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

江苏科源自控设备有限公司（以下简称：科源公司），统一社会信用代码：91321391781290089T,住所：宿迁经济开发区华康路59号。企业类型：有限责任公司，法定代表人：杜宽民，注册资本：600万元整。经营范围：自控机械设备、仪器仪表、低压控制柜的生产、销售。

（二）事故项目基本情况

2017年10月24日，江苏科源自控设备有限公司与徐知康（男，44岁，汉族，宿迁市宿城区项里街道人，无固定工作单位，平时带人从事车棚焊接维修、屋面维修等劳务活动）签订厂房维修合同，将厂房（共6栋）包给徐知康进行维修。维修事项为：“所有厂房水槽、落水管，层面”。

事故发生地点位于科源公司1号厂房。1号厂房为东西方向单跨起脊结构（中间高南北低），东西长36米，南北宽15米，屋面用夹芯板铺设,屋面南北两侧山墙高约1.2米，屋面靠近山墙处设有天沟（宽约40厘米，深约25厘米），坠落处屋面距离地面约7.8米，位于北侧山墙附近，离厂房东墙约11米。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

11月2日起，徐知康带领徐君友（事故中死者，男，45岁汉族，宿迁市宿城区项里街道人）、徐曰荣等人到科源公司进行厂房维修。按照安排，工人先在地面将新水槽焊接起来，之后用吊车吊运到厂房屋顶，将新水槽放置到厂房屋面原来的水槽（即屋面南北两侧的天沟）内。由于厂房屋面原来的水槽被夹芯板盖住一部分，导致新水槽无法放置进去，徐君友将夹芯板盖在水槽上的部分切断（切断部分宽度从13厘米至20厘米不等），使得夹芯板下端（即搭在天沟上一端，靠近山墙）与水槽内侧基本齐平。为便于上下厂房屋面进行作业，徐君友等人在山墙内侧屋面上放置一架小木梯，并用绳子绑在山墙顶部避雷线上，在墙外侧放置了两架竹梯，一架放在厂房大门外雨搭上用于爬上屋顶，另一架放在地面上用于从地面爬到雨搭上。

11月9日下午，徐君友和徐曰荣在科源公司1号厂房屋面上进行水槽安装作业。至14时20分许，徐君友和徐曰荣收拾工具准备从1号厂房屋面下来。徐曰荣先到地面上，徐君友在屋面上用绳子将工具放下来。14时35分许，徐君友在厂房屋面上把小木梯解下来的过程中，屋面夹芯板无法承受徐君友的重量，下端从水槽边缘滑脱，徐君友从洞中坠落到地面。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，现场人员拨打了110、120急救电话，120救护车将徐君友送往市人民医院抢救，后徐君友经抢救无效死亡。接报后，宿迁经济技术开发区公安分局、安监局等部门相关领导均在第一时间赶到事故现场组织现场处置及善后工作。

（三）善后处理情况

经事故双方协商一致，由江苏科源自控设备有限公司、徐知康向死者家属支付赔偿金等 ，死者被及时安葬。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

1、施工场地环境不良。在厂房屋面上作业过程中，为铺设新水槽，徐君友将作业区域屋面夹芯板盖在原来水槽上的部分切掉，破坏了原有屋面承重结构，导致屋面夹芯板无法承受徐君友的重量，夹芯板下端从水槽边缘滑脱。

2、个人劳动防护用品缺少。事故中死者徐君友进行厂房屋面维修作业过程中，未按规定佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

（二）事故间接原因

1、教育培训不够。科源公司未对屋面维修作业人员进行安全生产教育和培训，未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；屋面维修作业人员进行高处作业前未接受专门的安全培训并经考核合格取得相应资格，不具备必要的安全知识，自身安全防护能力不强。

2、统一协调、管理不到位。科源公司对屋面维修作业人员安全生产工作统一协调、管理不到位，在屋面维修作业人员进行高处作业过程中，未明确专人现场统一指挥和监督。

3、对现场工作缺乏检查。作业人员进行屋面维修作业过程中，科源公司未定期进行安全检查，未确认现场作业条件是否符合安全作业要求，未确认作业人员是否具备上岗资格及配备的劳动防护用品是否符合安全作业要求。

（三）事故性质

经调查认定，江苏科源自控设备有限公司“11•9”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1、江苏科源自控设备有限公司，在作业人员进行厂房维修过程中，未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识；未定期进行安全检查；未确认现场作业条件是否符合安全作业要求；未确认作业人员是否具备上岗资格及配备的劳动防护用品是否符合安全作业要求；作业人员进行高处作业前未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；在作业人员进行高处作业过程中，未确定专人现场统一指挥和监督，对此次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、《江苏省安全生产条例》第二十四条第一款第（二）（三）（四）（五）项、第二十五条第二款第（四）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

2、杜宽民，科源公司法定代表人，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现并消除厂房屋面维修作业过程中存在的施工场地环境不良、从业人员未按规定佩戴劳动防护用品等事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

3、徐君友，事故中死者，厂房屋面维修作业过程中，将作业区域屋面夹芯板盖在原来水槽上部分切掉，破坏了屋面原有承重结构，导致屋面夹芯板无法承受徐君友的重量，夹芯板下端从水槽边缘滑脱，同时未按规定佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，对自身坠落死亡负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议不追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

1、科源公司应从这起事故中吸取深刻的教训，切实履行企业安全生产主体责任，进一步健全本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，认真分析评估作业场所存在的危险因素，提出有效的防范措施和事故应急措施，完善技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

2、市经济技术开发区管委会要切实履行属地监管责任，加强对辖区内生产经营活动的安全生产监督管理，维护本地区平安、有序的社会经济发展环境。