2016年09月01日10时40分左右，南京金焰锶业有限公司发生了一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

　　市安委会决定对本起事故挂牌督办，溧水区政府成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致地调查。近日，市安委会办公室审核同意溧水区政府的事故调查处理意见，溧水区政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

　　一、事故基本情况

　　2016年09月01日10时40分左右，南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎在5号天井进行人行梯检查维护和充填管道巡查工作时，不慎坠落，经送溧水区人民医院抢救无效，于2016年09月01日13时50分左右死亡，直接经济损失115万。

　　二、事故原因和事故性质

　　㈠事故发生的直接原因

　　南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎安全意识淡薄，违章冒险作业，是事故发生的直接原因。

　　㈡事故发生的间接原因

　　⒈南京金焰锶业有限公司矿管办安全员马胜保，作为井下-70米中段～-110米中段检查维护和充填管道巡查工作的监护人，上下天井规程内容不掌握，对井下作业人员上下攀爬天井不按规程系扣安全带的危险性认识不足，且未作制止，是事故发生的主要原因。

　　⒉南京金焰锶业有限公司矿管办主要负责人，未能认真履行安全生产管理人员职责，对作业现场安全管理不全面、不到位，未做到及时督促检查安全生产工作，对事故隐患排查工作不细致、不彻底，是事故发生的重要原因。

　　⒊5号天井的人行梯未按照《金属非金属矿山安全规程》（6.1.1.6：梯子的倾角，不大于80°；上下相邻两个梯子平台的垂直距离，不大于8m；上下相邻平台的梯子孔错开布置，平台梯子孔的长和宽，分别不小于0.7m和0.6m；梯子上端高出平台1m，下端距井壁不小于0.6m；梯子宽度不小于0.4m，梯蹬间距不大于0.3m；梯子间与提升间应完全隔开。）的规定进行设置，存在安全隐患，是事故发生的重要原因之一。

　　⒋南京金焰锶业有限公司安全管理不到位。一是未按照《矿山安全标志》（GB14161-2008）要求，在-70米中段5号天井井口处设置当心坠落警告标志和必须系安全带指令标志；二是日常安全管理要求不严格，安全教育和培训针对性不强，致使监护人马胜保和井下维修工杜春虎对上下天井不按规程系扣安全带的危险性认识不足，安全意识淡薄，员工上下井过程中习惯性违章时有发生。

　　这是一起作业人员安全意识淡薄、违章冒险作业，现场安全管理人员履职不到位造成的生产安全责任事故。

　　三、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

　　㈠南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎，安全意识淡薄、安全知识匮乏，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　㈡南京金焰锶业有限公司矿管办安全员马胜保，履职不到位，对杜春虎不按规定系扣安全带的违章冒险作业行为未能做到及时提醒和制止，对该起事故的发生负有主要责任。建议由区安监局依法对南京金焰锶业有限公司矿管办安全员马胜保进行行政处罚。

　　㈢南京金焰锶业有限公司矿山矿长姚俊明，未能认真履行安全生产管理人员职责，对作业现场安全管理不全面、不到位，未做到及时督促检查安全生产工作，对事故隐患排查工作不细致、不彻底，对本次事故的发生负有领导责任。建议由区安监局依法对南京金焰锶业有限公司矿山矿长姚俊明进行行政处罚。

　　㈣南京金焰锶业有限公司未能认真履行安全生产管理工作职责，致使矿管办安全生产责任落实不到位，安全生产教育培训针对性不强，作业现场安全管理不严格，人行天井梯隐患排查不彻底，在较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，对本次事故发生负有主要责任，是事故发生的主要责任单位。建议由区安监局依法对南京金焰锶业有限公司进行行政处罚。

　　四、事故教训及整改措施

　　南京金焰锶业有限公司发生的“9.1”高空坠落事故，教训深刻，充分暴露出南京金焰锶业有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产制度执行不力，安全生产教育培训针对性不强，隐患排查治理不彻底以及现场管理不严格等方面存在的突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：

　　（一）南京金焰锶业有限公司要深刻汲取此次事故教训，切实加强安全生产培训教育工作，加大高危作业的检查频次，并以此次事故作为身边案例，进一步强化对安全管理人员、作业人员有关安全生产法律法规和岗位安全操作规程的学习考核，使其入脑入心，牢固树立安全生产红线意识，严格遵守各项安全生产规章制度，正确佩戴和使用劳动防护用品，真正掌握运用安全操作知识，做到遵章守纪、规范操作。

　　（二）针对5号天井人行梯设置存在的安全隐患，南京金焰锶业有限公司要高度重视，严格依照《金属非金属矿山安全规程》要求，结合实际情况，立足现有条件，制定整改措施，消除安全隐患，并在天井设置标志、照明、护栏或格筛、盖板。

　　（三）南京金焰锶业有限公司要切实加强作业现场隐患排查和安全管理的工作力度，定期组织开展事故隐患排查整改活动。要进一步健全完善公司的安全管理制度和操作规程，认真修订企业生产安全事故应急预案隐患，防止类似事故再次发生。