2017年12月5日16时左右，一名装修工人在洋乌村校椅围第十五排在建联建楼四楼的物料提升机载物平台坠落，后经120到场抢救无效死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，东莞市政府于2017年12月6日成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗镇住房规划建设局、大朗公安分局、大朗城管分局等部门组成的事故调查组，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员情况

     1、东莞市大朗允发石材店，个体经营户，经营场所东莞市大朗镇蔡边村富华南路249号，注册日期2009年7月24日，登记经营者为邓允定，实际负责人为邓劳军（邓允定的父亲），主要零售石材（客户需要时包安装）。店面面积约60㎡，员工为邓劳军及其妻子、邓允定三人，是本次事故联建楼的楼梯大理石的销售和安装方。

2、邓劳军，男，汉族，1963年8月出生，身份证号码：442827196308160073，户籍地址广东省云浮市云城区云城街道田心村16号，从事石材销售和安装。

3、罗亮叨，男，汉族，1978年3月出生，身份证号码：441900197803284371，户籍地址广东省东莞市大朗镇黄草朗校椅围村10号，实际住址大朗镇洋乌村校椅围新民中路398号D栋1002号，工作单位亿玛斯自动化精密工业（东莞）有限公司，是东莞市大朗镇校椅围398号第十五排在建联建楼的业主。

4、曹文明，男，汉族，1970年3月出生，身份证号码：513031197003064712，户籍地址四川省邻水县九龙镇里仁村4组3号，实际住址东莞市大朗镇松柏朗云岭192号。平时以承包和组织建筑工程施工为主，未申领营业执照，无建筑施工相关资质。

（二）事故工程相关情况

1、联建楼基本情况。事故工程位于东莞市大朗镇校椅围398号第十五排在建联建楼，楼房原拟建三层，后加建一层，共建四层，建筑面积约1900平方米。联建楼建设工程未取得规划许可和施工许可等相关手续，根据大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑(第一批)处理意见的通知》的意见，大朗镇洋乌村村委会批准其建至七层。联建楼工程由曹文明施工队组织施工，约定工期为2017年3月至2018年7月。事发前，工程已经完工，施工队工人已撤场，所用的物料提升机由于需要专人拆除，施工方暂未能安排，但已切断提升机电源并拆除电源线。

2、事故工程的基本情况。事故工程为联建楼楼梯大理石安装工程，2017年11月初，罗亮叨联系邓劳军，与其约定在东莞市大朗允发石材店购买60㎡左右的大理石，用于铺设联建楼楼梯，包安装110元/㎡，双方未签订书面合同。

3、事故物料提升机情况。该设备为曹文明施工队安装，共四层，施工方未能提供产品质量合格证或产品质量证明书、备案或登记等相关文件，事发时施工方已停用该设备，并拆除了电源电线。载物平台内留有携带式控制开关1个，开关引线长度约25米。12月4日，邓劳军到工地送大理石时，自行用螺丝刀将物料提升机的电源线接到配电箱，使用该提升机搬运大理石、沙子和水泥。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月5日14时许，邓劳军及其儿子邓允定在事故工地搬运沙子和水泥，当时工地除了邓劳军父子，还有业主罗亮叨另外聘请的工人在进行排水工程施工。由于施工计划是从楼顶往下铺，因此二人在物料提升机上操作提升机先将沙子搬到四楼，16时左右，他们搬完了沙子，接着搬水泥。二人先将水泥搬上物料提升机，然后一起上了物料提升机，邓允定操作提升机的开关，按上升按钮，物料提升机升至四楼入料平台时，邓允定松开上升按钮，但提升机没有停下，并继续往上升。由于担心提升机升到顶会掉下去，在提升机升到了四楼楼顶时，二人一起跳往四楼楼顶。邓允定顺利跳到了四楼楼顶，邓劳军起跳时被提升机井架上的横梁顶到了背部，从提升机和楼房外墙之间的空隙掉了下去，坠至提升机井底，提升机继续升到井架顶端后停止。邓允定迅速跑到一楼，看到邓劳军已昏迷，仰面躺在提升机井架里，鼻孔流血。邓允定马上叫旁边做排水工程的工人帮忙拨打120、110。约半个小时后，120到了现场，医生检查后确认邓劳军已死亡。

（二）事故应急救援处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话和110报警电话。16时20分许，公安部门工作人员来到了事故工地现场。16时30分许，120救护车也抵达了事故工地，医务人员到场后检查确认邓劳军高处坠落死亡。

接到事故报告后，大朗镇副镇长叶卓辉及公安、安全监管、住建等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作。各部门现场处置及时、有效，未发生二次事故及群体事件。

2017年12月8日，死者家属与事故相关方已达成赔偿协议，当地社会秩序平稳。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

邓劳军，男，汉族，1963年8月生，户籍地址广东省云浮市云城区云城街道田心村16号，工作单位东莞市大朗允发石材店，是该石材店的实际负责人。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失为20.5万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

一是物料提升机的不安全状态。经现场勘查、试验，控制开关随行电缆断裂为两截悬挂在物料提升机井架上，断裂处原为破损后简单接驳使用。上述原因导致控制线路之间没有进行安全有效的绝缘隔离，使用人松开上行按钮后控制线路之间仍保持直接连通，物料提升机继续上行；二是人的不安全行为。邓劳军自行接通已经停用的物料提升机电源，且人货共同进入设备平台，在设备失控后，盲目自救，造成事故。

（二）事故间接原因

东莞市大朗允发石材店未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（三）相关单位、部门履职情况

1、东莞市大朗允发石材店。东莞市大朗允发石材店未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。综上，东莞市大朗允发石材店履职不到位。

2、大朗镇住建局履职情况。根据《大朗镇4办7局内设机构设置及其主要职能》、《市政府工作会议纪要》（〔2016〕73号）等，住建部门负责对具有合法施工许可的施工工地监管。事故工程于2017年5月已被镇城管分局和镇住建局联合查处登记为在建违法建筑，后经大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑(第一批)处理意见的通知》同意其“向属地社区（村）申请，经核准后，可建至七层”。镇住建局在2017年里多次召集各社区（村）基建干部及民房管理人员进行民房建设质量安全教育培训，并派人到各社区（村）对在建民房的业主、施工负责人进行施工安全管理要求的详细讲解及实地指导。

3、大朗城管分局履职情况。根据《关于大朗城市综合管理分局机制调整设置的通知》、《市政府工作会议纪要》（〔2016〕73号）、《东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法》和《东莞市在建违法建筑处理办法》等，城市管理综合执法部门负责对未取得《建设工程规划许可证》或者未按照《建设工程规划许可证》规定进行建设的行为进行查处，及时发现和制止在建违法建筑。镇城管分局执法人员于2017年5月8日联同镇住建局工作人员及洋乌村委会工作人员对事故工程发出《停工通知书》责令其停工。

4、洋乌村委会履职情况。《东莞市在建违法建筑处理办法》规定“村（居）委会负有巡查、发现在建违法建筑，并向镇人民政府报告的义务”。在该工地的建设过程中，洋乌村委会工作人员于2017年5月8日、5月26日、6月15日和7月5日等多次前往该工地现场进行监管。

（四）事故性质

经调查认定，大朗镇“12•5”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）事故责任认定

邓劳军安全意识淡薄，未佩戴安全帽进入建筑工地，自行接通并违规使用物料提升机，并在物料提升机失控后采取不正当的方式自救，造成事故，对本次事故的发生负有责任。

东莞市大朗允发石材店未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对本次事故的发生负有责任。

（二）处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“12•5”一般高处坠落事故有关责任人员做出如下处理：

1、东莞市大朗允发石材店、邓劳军对事故负有责任，本应依据《安全生产法》等法律法规对其经营者建议追究责任，但是考虑到该石材店的性质为个体工商户，其以家庭成员为从业人员进行营业，其法律责任应为统一、竞合，现东莞市大朗允发石材店负责人邓劳军已在事故中死亡，建议不追究东莞市大朗允发石材店和邓劳军的责任。

2、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

六、事故防范和整改措施

（一）加强组织领导，进一步落实安全生产责任制。各职能部门、社区（村）切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，落实安全责任和防范措施，有效防范各类事故、坚决遏制重特大事故发生；要进一步加强执法检查，对存在问题的生产经营单位要责令立即整改，逾期不整改的，依法法规处罚，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平。

（二）加强行业监管，进一步防范事故风险。建筑行业主管部门要针对建筑工地普遍存在的安全隐患，特别是使用物料提升机等高风险作业，要制定确实可行的监管治理措施，从设备的登记备案、拆卸安装、安全设置、日常维护、操作使用、人员培训等方面，加强监管，严禁使用非法设备，严禁违规使用，彻底降低建筑施工风险系数。

（三）加强隐患排查，进一步落实企业主体责任。生产经营单位要吸取事故教训，主动履行安全生产主体责任，健全安全管理规章制度，加强对从业人员的安全培训，提高从业人员的安全意识，严格实施事故隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时消除违章指挥、违反操作规程、无证上岗等风险隐患，全力提升本质安全水平，防止类似事故再次发生。