2017年11月21上午约9时，位于东莞市东城街道牛山涡岭工业园伟民路40号百财科技园牛山分园A栋一楼发生一起高处坠落事故，工人姚宝玉从门式工作平台上坠落地面受伤，后经医院抢救，姚宝玉于2017年12月9日上午8时45分因伤重，抢救无效死亡。事故造成1人死亡，无人受伤，直接经济损失约80万元。

接报后，街道党委委员张建良、安全监管分局局长曾伟彪等领导同志分别作出指示，要求全力做好应急救援和善后处置工作，尽快查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，安监分局局长任副组长，安监分局、纪检监察室、公安分局、总工会、城管分局、东城住房规划建设局、信访办、政法办、司法分局、人力资源分局、社会保障分局、主山社区有关负责同志组成的东城街道“11·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加，并聘请建筑方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、物证鉴定、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出有关责任人和责任单位的处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

1、东莞市迪奥数控设备有限公司租用位于东城街道牛山涡岭工业园伟民路40号百财科技园牛山分园A栋一楼半层厂房面积合计约1500平米。工程装修项目根据设计图纸把A栋一楼约3000平米，用轻质砖建一堵12公分的墙体隔出1500平米作为迪奥公司新厂区，在公共电梯口前砌一堵12公分的墙体将厂房隔开，在公共电梯口前留一个4米宽的进出通道，并对厂区内电器线路重新安装。

2、东莞市晨浩装饰工程有限公司承接东莞市迪奥数控设备有限公司的装修工程，双方签订装修合同，工程总款为17万元。东莞市晨浩装饰工程有限公司装修工程由杨许洪负责，杨许洪在2017年11 月20日通过庞师傅介绍联系到姚长清，并经口头商定把东莞市迪奥数控设备有限公司建墙部分工程以45元一平方的价钱由姚长青负责施工，建好墙体后结算费用，双方没有签订合同，并约定2017年11 月21日到施工现场。由于工期紧，杨许洪授意姚长清多找两人来施工，于是姚长青找来姚宝玉、傅春跃以谈好的45元一平方价钱与两人一起平分建墙工程费。

（二）事故相关单位情况

1、东莞市迪奥数控设备有限公司（以下简称：迪奥公司），统一社会信用代码：91441900579657174T，有限责任公司(自然人投资或控股) 法定代表人：叶贤松，住所：东莞市大岭山镇连平村连平圩工业园，注册资本：500万人民币，成立日期：2011年07月20日，经营范围：研发、设计、产销：数控设备、激光设备、雕刻机、切割机、高光机、蚀刻机、浮雕机、机床设备、模具机及数控配件。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

2、东莞市晨浩装饰工程有限公司（以下简称：晨浩公司），统一社会信用代码：91441900MA4UPM9560，类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：董汉芳，住所：东莞市长安镇霄边社区上洋路37号怡景商务大厦8楼802室，注册资本：300万人民币，成立日期：2016年05月16日，经营范围：室内外装饰工程、建筑施工、环保工程、水电安装工程、安防工程、门窗工程；安装：机电设备、计算机网络系统；销售：建筑材料（不含危险化学品）、电子产品、五金产品、工艺品；企业形象策划、舞台艺术造型策划、市场营销策划；广告设计；实业投资；物业管理。

3、董汉芳，身份证号：              ，女，汉族，1989年9月20日出生，湖北省麻城，东莞市晨浩装饰工程有限公司法定代表人。

（三）事故伤亡情况

事故造成姚宝玉一人死亡，无人受伤。姚宝玉，男，47岁，群众，汉族，1970年6月4日出生，湖南安化人，身份证地址：湖南省安化县仙溪镇沿右村第二村民组54号，身份证号码：           。在本次装修工程中从事建墙工作。

二、事故发生经过和应急救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年11月，迪奥公司经理王淼与晨浩公司签订装修合同由晨浩公司负责迪奥公司在东城街道牛山涡岭工业园伟民路40号百财科技园牛山分园A栋一楼新厂区的装修工程。2017年11月18日晨浩公司杨许洪打电话给姚长清叫他找几个人到东城街道牛山涡岭工业园由晨浩公司承接迪奥公司装修工地建几堵墙。2017年11月21日早上8时左右，晨浩公司工作人员杨许洪开车从长安接上姚长清、傅春跃、姚宝玉到东城街道牛山涡岭迪奥公司新厂区进行建墙工作。当日傅春跃和姚长清负责接水管，姚宝玉负责弹墨线。姚宝玉把晨浩公司提供的门式工作平台搭建好并站在门式工作平台上进行弹墨线工作，傅春跃接完水管后去协助姚宝玉，站在门式工作平台旁边收墨线。突然姚宝玉从门式工作平台摔下来，接着门式工作平台散架倒塌，姚宝玉侧身坠落躺在地上没有知觉，现场人员立即将姚宝玉送到东莞市台心医院进行抢救。

（二）应急救援情况                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

事故发生后，现场施工负责人杨许洪立即开车把伤者送至东莞市台心医院进行抢救，2017年12月9日8时45分姚宝玉因伤重抢救无效死亡。

接报告后，安全监管分局、同沙派出所、应急办、维稳中心、城管分局、住建局、主山社区迅速安排执法人员赶到现场了解情况，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。东城安全监管分局及时向街道分管领导和市安全监管局报告了事故情况，街道分管领导指示全力救治伤员、及时控制现场。东城安监分局对事故单位下达《现场处理措施决定书》责令其暂时停止施工，未造成二次事故。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，东城街道“11·21”事故调查组善后处理小组，分别在11月24日至12月18日与家属、晨浩公司、迪奥公司多次召开调解会议，由于各方在赔偿方面未能达成一致意见，善后组向家属解释相关法律法规，引导家属循法律途径维权，最后家属与晨浩公司、迪奥公司达成一致，先支付7万元作为结清医院费用和处理遗体的费用，后续赔偿由家属循法律途径解决。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

    1、涉事门式工作平台安装存在缺陷。涉事门式工作平台仅一侧安装了一组交叉支撑，另一侧则没有安装交叉支撑；作业平面四周未安装防护栏杆，使用万向轮在使用过程又未将万向轮锁定。

2、事故死者姚宝玉在未采取任何安全劳动保护措施，未佩戴符合国家标准或行业标准的安全带、头盔等劳动防护用品的情况下冒险作业，站在2.11米高的门式工作平台上进行弹墨线工作。

（二）事故间接原因

1、晨浩公司作为本次装修工程的组织者，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

2、晨浩公司未对施工的相关人员进行统一管理，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。致使姚宝玉违规操作，冒险作业。

3、晨浩公司未对涉事门式工作平台进行检查，将存在缺陷和隐患的门式工作平台提供给作业人员使用。

（三）相关部门、单位履职情况

1、晨浩公司作为本次装修工程的组织者，安全生产管理不到位，安全生产主体责任不落实，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督其按照使用规则佩戴、使用；未对从业人员进行上岗前的安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、晨浩公司法定代表人董汉芳，未履行安全生产有关法律法规，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施。

3、街道住建局根据《中华人民共和国建筑法建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。东城街道“11·21”一般高处坠落事故，该工程的总款为17.5万元可以不申请办理施工许可证。晨浩公司在施工前也没有到住建部门申请办理施工许可证。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定：东城街道“11·21”一般高处坠落事故是一起由于从业人员冒险作业，生产经营单位安全管理不到位，安全生产责任不落实而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的关规定，建议对东城街道“11·21” 一般坠落事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）事故责任认定

1、姚宝玉安全意识淡薄。站在2.11米高的门式工作平台上工作时未按规定佩带符合国家标准或行业标准的安全带、头盔等劳动防护用品，冒险作业，导致事故发生，对本次事故负有责任。

2、晨浩公司作为本次装修工程的组织者，未为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并监督其按照使用规则佩戴、使用；未对从业人员进行上岗前的安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。生产经营单位安全生产管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故负有责任。

3、东莞市晨浩装饰工程有限公司法定代表人董汉芳未履行安全生产有关法律法规，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施，导致事故的发生，对事故负有责任。

（二）对相关责任人和责任单位的处理建议

1、姚宝玉，本次事故死者，作业过程中未按规定佩带符合标准的劳动防护用品，冒险作业，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2、晨浩公司作为本次装修工程的组织者，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的安全带、头盔等劳动防护用品，并监督其按照使用规则佩戴、使用；未对从业人员进行上岗前的安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。生产经营单位安全生产管理不到位，安全生产主体责任不落实，导致事故发生，对事故负有责任，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）对其进行行政处罚。

3、东莞市晨浩装饰工程有限公司法定代表人董汉芳未履行安全生产有关法律法规，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施，导致事故的发生，对事故负有责任，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》对东莞市晨浩装饰工程有限公司法定代表人董汉芳对其进行行政处罚。

4、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

    五、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）晨浩公司应深刻吸取“11·21” 一般坠落事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，全面落实生产经营单位安全生产主体责任。

（二）晨浩公司应组织有关人员全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别要督促涉及高处作业、带电作业相关人员做好劳动防护措施并提供或佩戴符合标准的劳动防护用品，并监督其按照使用规则佩戴、使用。

（三）晨浩公司要完善管理制度，配备足够安全管理人员，加强施工现场管理，杜绝冒险作业，并为从业人员配备相应的劳动防护用品。

（四）晨浩公司要教育和监督从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和岗位安全操作规程，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施，并且落实到具体作业岗位。

（五）住建部门要迅速开展全街道建设领域高空作业等安全生产专项大检查，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，深刻吸取事故教训，举一反三，确保全街道建设领域安全生产形势持续稳定。

（六）各负有安全监管职责的部门对辖区建筑、装修活动应进一步加大建筑领域安全生产宣传力度。