2018年1月12日11时许，位于大岭山矮岭冚村月山旧围村在建民房发生一起高处坠落事故，事故造成一名建筑工人当场死亡。2018年1月15日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山公安分局、大岭山住建局、大岭山矮岭冚村委会等有关负责同志参加的大岭山矮岭冚“1.12”一般高处坠落事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况
（一）事故发生单位情况
叶容华房屋土地使用权人：叶容华，座落：大岭山镇矮岭冚月山旧围村      ，地类（用途）：住宅，使用权类型：批准拨用宅基地，拆旧建新，使用权面积：贰佰叁拾捌平方米，已报建。
（二）事故相关人员情况
房东：叶容华，男，汉族，1970年2月22日出生，身份证住址：广东省东莞市大岭山镇      ，身份证号码：              ，是事故发生工地屋主。

包工头：范寿发，男，汉族，1973年6月25日出生，身份证住址：广西平南县思旺镇             ，身份证号码：         ，是事故发生工地包工头。

死者：曾垂刚，男，汉族，1973年12月3日出生，身份证住址：湖南省蓝山县楠市镇        ，身份证号码：             ，2017年10月份左右开始在此工地负责拉砖工作。

二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年4月份左右叶容华将大岭山镇矮岭冚月山村    房屋建设工程承包给范寿发，并于2017年5月份左右开始建设，目前该工地楼房已封顶，只需内部砌砖与室内装修。因天气恶劣，连日下雨，对工地施工造成很大影响，各项工地施工机械设备处于停止状态，房东叶容华和包工头范寿发要求工人严禁开工，等候通知开工。曾垂刚为尽快完成任务，多赚取工钱，2018年1月12日在未征求房东叶容华和包工头范寿发的意见，也没有检查设备的情况下，私自到工地作业。上午11时许，曾垂刚违规乘坐物料提升机，物料提升机故障不受控制，曾垂刚在处于高处的吊笼内想跳到楼层平台上，不慎失足坠入提升机井架内，跌落到1楼地面，路过的凌捷听到物料提升机马达有异常声音，看到物料提升机钢丝冒白烟，进入工地房屋里面关掉物料提升机电源转身就看到曾垂刚趴在地面上。现场人员立即拨打120急救电话，经抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，经现场抢救无效死亡。

接到事故报告后，大岭山安全监管分局、大岭山派出所、大岭山矮岭冚村委会等部门迅速赶赴现场处置。大岭山安全监管分局及时向镇分管领导和市安全监管局报告了事故情况，镇分管领导指示全力救治伤员、及时控制现场。各部门现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理
事故发生后，房东叶容华，承包方范寿发，死者曾垂刚家属三方积极协商，积极做好相关善后处理工作，于2018年1月26日与家属达成赔偿协商并签订赔偿协议，二人共计支付曾垂刚死亡补偿款现金8万元（其中叶容华4万元，范寿发4万元），在协议书上第一款：甲方已经为当事人购买了工伤保险，甲方必须协助乙方办理工伤保险赔偿事宜，约定保险赔偿款项全部归乙方所有。目前，正办理工伤保险赔偿工作，不再追究相关责任，此次事故善后工作得到了妥善处理。

三、事故伤亡情况及直接经济损失
该起事故共造成一人死亡，死亡工人：曾垂刚，男，汉族，1973年12月3日出生，身份证住址：湖南省蓝山县楠市镇         ，身份证号码：                 ，2017年10月份左右开始在此工地负责拉砖工作。于2018年1月12日11时许，120救护车赶到现场，经抢救无效死亡。

截至目前，事故共造成直接经济损失约77万元。

四、相关单位、人员履行职责情况
（一）曾垂刚
曾垂刚在作业过程中未佩带劳动防护用品的情况下，在连日下雨的情况下，没有征求管理人员的意见也没有检查设备，私自开工作业，违规乘坐物料提升机，缺乏安全意识，在处于高处的吊笼内想跳到楼层平台上，不慎失足坠入提升机井架内，跌落到1楼地面，高处坠落酿成事故。
（二）叶容华
叶容华作为大岭山镇矮岭冚月山村     土地使用权人，根据《大岭山镇民房建设审核意见书》显示叶容华已到民房建设工作领导小组办公室进行建设报备工作，并已到镇住建局进行报建备案。在日常施工过程，房东叶容华常交代施工人员要求安全施工，并由交代包工头负责日常施工安全，在事故发生前几天，因天气恶劣，叶容华与包工头范寿发达成一致意见，要求工地严禁开工，履行了责任。

（三）范寿发
范寿发于2017年4月份左右承包该房屋建设。事发时，该栋楼房已封顶，楼房内部只需砌砖与室内装修。在连日下雨的情况下问题，包工头范寿发要求严禁施工，等候通知开工，日常要求施工人员不能站在物料提升机进行上落人，平时都会口头交代施工人员注意安全，并为施工人员提供安全帽等劳动防护用品，履行了责任。
（四）大岭山矮岭冚村委会
矮岭冚村委会有房屋安全“两违”巡查员9人，负责辖区内民房报建及在建房屋巡查。2017年以来，矮岭冚村共接受民房报建130家。对相关民房申请报建确认现场地址及现状检查1次，审批通过后确认房屋建设方案规划检查1次，待业主申报城建办备案拆除原有房屋后检查1次，办理城建办报建备案后每个星期都要检查。2017年期间，在建房屋130家，巡查次数共1080余次，发出告知书200份，矮岭冚村巡查员已多次到叶容华工地进行巡查，大岭山镇矮岭冚村较好地履行了其管理职责。

（五）大岭山镇住房规划建设局

内设安监组对受监的工程进行监督检查，安监组内又分成3个小组，每个小组原则上不少于3人（特殊情况也可以由2个人组成）。在大岭山矮岭冚“1.12”一般高处坠落事故中，检查人员多次到该建设工地进行检查，要求房东按施工图施工，大岭山规划建设办责任落实较好。

（六）大岭山安监分局
一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2017年度安全生产监督检查计划》执行本单位年度执法任务；二是安监部门履行综合监管职责，在每季度全镇安全生产会议上都有向向各参会单位强调建筑领域安全生产监管重要性及通报今年以来发生的建筑领域事故情况，要求各单位认真落实各自监管职责，预防建筑领域事故的发生；三是2016年以来，已发生多宗建筑领域安全生产事故，由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任。

综上所述，大岭山安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

五、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故原因
1、直接原因
物料提升机失控，曾垂刚在处于高处的吊笼内想跳到楼层平台上，不慎失足坠入提升机井架内，跌落到1楼地面，导致身亡。
2、间接原因
曾垂刚缺乏安全意识，在事发工地因天气问题已停工的情况下私自一人在吊笼内操作物料提升机运行，造成物料提升机发生故障，从而导致自身坠亡。

（二）事故性质
曾垂刚在物料提升机井架平台进行拉砖作业时，处于高处的吊笼内想跳到楼层平台上，不慎失足坠入提升机井架内，跌落到1楼地面，事故认定：该事故是一起由于员工安全意识淡薄和违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议
经调查认定，建议对大岭山矮岭冚“1.12”一般高处坠落事故有关责任人作出如下处理：

（一）责任认定
曾垂刚在事发工地因天气问题已停工的情况下,没有检查物料提升机，违规私自一人在吊笼内操作物料提升机运行，对本次事故发生负有责任。

（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

1、曾垂刚违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故发生负有责任，鉴于曾垂刚在本次事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2、鉴于范寿发在事故发生后积极救治伤者，积极做好善后工作，施工现场已要求禁止施工，建议对范寿发不予责任追究，予以口头教育。

3、建议大岭山住建局按照相关规定，对房主叶容华作出依法处理。

4、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

1、范寿发作为生产经营单位，要进一步落实安全生产主体责任，加强对员工的安全培训教育和对机器设备的检查维护保养工作，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

2、叶容华作为房屋所有人，要聘请有相关资质的公司进行房屋建设施工作业，确保安全施工。

3、大岭山矮岭冚村委会要切实履行属地管理职责，落实安全生产责任制，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。

4、大岭山镇住建局、城管分局应全面有效落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营单位必须管安全”要求，进一步规范民房报建相关程序，加强对辖区内建设工程安全监管和打非治违力度，切实遏制建筑领域安全事故发生。