2018年3月26日上午11:45时许，位于东莞市横沥镇村尾村横沥碧桂园小区13栋2单元604房在装修期间发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。接报后，横沥镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年3月28日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长孔炜坚同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇党政办、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥镇住房规划建设局、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局派员参加成立了横沥镇“3·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作，并聘请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：

       一、事故相关单位、人员及工程基本情况

（一）事故相关单位和人员基本情况

1、东莞市周氏装饰设计工程有限公司（以下简称周氏公司），为东莞市横沥镇村尾村横沥碧桂园小区13栋2单元604房装修工程施工单位，位于东莞市黄江镇中兴路40号，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2014年5月8日，事故发生时，该公司法定代表人为周淑鹏，统一社会信用代码：91441900398104351Q，经营范围：室内装饰工程、室内水电安装工程、园林绿化工程；销售：办公家具、家居产品、装饰品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2、周淑鹏，男，汉族，身份证号：                  ，户籍所在地：河南省邓州市穰东镇周楼村周楼号，事故发生时为东莞市周氏装饰设计工程有限公司法人代表、主要负责人。

3、段俊杰，男，汉族，身份证号：                 ，户籍所在地：河南省扶沟县练寺镇新庄行政村桑营村194，为东莞市横沥镇村尾村横沥碧桂园小区13栋2单元604房业主。

（二）横沥镇村尾村横沥碧桂园小区13栋2单元604房装修工程基本情况及来源

  2017年11月18日，甲方段俊杰（主业）与乙方（东莞市周氏装饰设计工程有限公司）代表叶振鹏签订《工程施工合同》，甲方将横沥碧桂园小区13栋2单元604房装饰工程交由乙方施工，装饰面积101㎡，工程预算总额130460元，工期：2017年11月20日至2018年2月30日，共100天（双方商议认可的原因也可适当延迟）。合同规定乙方责任：安全施工，按章操作、不违章作业；在施工期间，现场工人的人身安全由乙方负责，与甲方无关。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年3月26日上午，曾而来（死者）和邹景加在位于东莞市横沥镇村尾村横沥碧桂园小区13栋2单元604房填补加建部位阳台外墙的洞口。邹景加站在墙外木架上负责填补洞口，曾而来站在离地面高度22.4米的室内阳台边上负责传递物料。当日11时45分许，曾而来用手传递砖头时，因身体失去重心从阳台坠落至地面。邹景加迅速下楼查看，并通知周氏公司现场管理人员黄发林，黄发林问询过来，并拨打110和120,大约十分钟，横沥医院医护人员赶到现场对曾而来进行抢救，后经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，横沥医院迅速组织医护人员对死者现场进行救治，因伤势过重，经抢救无效死亡；接报后，镇公安、安监、应急等部门立即赶赴事故现场进行处置，并迅速开展调查，控制并妥善保护好事故现场，同时采取相应的应急措施，确保施工工地现场安全，避免事故进一步扩大。

（三）事故善后处理

横沥镇政府相关部门和周氏公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2018年4月2日，周氏公司与死者家属签订赔偿协议，并支付了赔偿款。

三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：曾而来，男，汉族，1954年10月5日出生，户籍所在地为江西省抚州市临川区桐源乡大田村大科组，身份证号码：                  。东莞市横沥医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：死者曾而来的死亡原因为脑疝。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约65万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

   本次事故类型为高处坠落，其直接原因是：从业人员曾而来站在室内阳台边缘用手传递物体时，因身体失去重心，导致其从阳台上坠落死亡。

   （二）事故间接原因

1、周氏公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产管理制度；未对从业人员进行安全生产培训和技术交底；违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施，高空作业面下方未设置安全平网；安排未取得高处作业证的从业人员从事高处作业，曾而来（死者）和邹景加未经专业培训，对高处作业的危险性判断不足，安全作业知识缺乏，作业技能缺少。周氏公司法定代表人及主要负责人周淑鹏未按相关法律规定组织实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，未发现事发现场阳台处的雨蓬、阳台面的水管和电线管等物品对曾而来的作业有一定影响，未去消除安全生产事故隐患。

2、死者曾而来安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，违反操作规程，未按规定佩戴临边作业安全防护用品。

图1 事发时现场情况

图2 曾而来坠落现场阳台的大雨蓬

（三）相关单位及人员履职情况

1、东莞市周氏装饰设计工程有限公司：该公司为施工方，未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；安排未取得高处作业证的从业人员从事高处作业；违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施。该公司未履行好安全生产管理职责。

2、周淑鹏：周氏公司法定代表人及主要负责人，未按相关法律规定组织实施本单位安全生产培训和技术交底；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其未履行好安全生产工作职责。

3、横沥镇住房规划建设局：横沥碧桂园小区13栋2单元604房业主根据《住宅室内装饰装修管理办法》第十三条第一款规定，已向该小区物业公司申报登记，未向住建部门登记备案。

（四）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是由于东莞市周氏装饰设计工程有限公司未有效履行相关安全生产职责，安全监管不到位而引起的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“3·26”一般高处坠落事故有关责任单位及责任人作出如下处理：

 （一）责任认定

1、东莞市周氏装饰设计工程有限公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；安排未取得高处作业证的从业人员从事高处作业；违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施。在事故认定上，东莞市周氏装饰设计工程有限公司对事故负有责任。

2、周淑鹏未按相关法律规定组织实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。在事故认定上，周淑鹏对事故负有责任。

3、曾而来安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，违反操作规程，未按规定佩戴建筑类临边作业安全防护用品。在事故认定上，曾而来对事故负有责任。

   （二）处理建议

    1、事故责任方东莞市周氏装饰设计工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生。建议由安全生产监管部门对东莞市周氏装饰设计工程有限公司进行行政处罚。

2、东莞市东莞市周氏装饰设计工程有限公司法定代表人周淑鹏违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生。建议由安全生产监管部门对周淑鹏进行行政处罚。

3、鉴于从业人员曾而来在此次事故中已死亡，故不再追究其责任。

4、其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

这起事故反映了东莞市周氏装饰设计工程有限公司未能有效落实好企业安全生产主体责任，该公司法定代表人和主要负责人周淑鹏未按法律要求履行好安全生产职责，相关从业人员安全意识淡薄，未严格遵守安全生产管理规定和安全作业规程，导致事故的发生，教训极为深刻。

为认真吸取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产工作薄弱环节，横沥镇住建部门应切实加大辖区内各类装饰装修施工现场的生产安全知识宣传教育力度，着力做好隐患排查和整改工作。东莞市周氏装饰设计工程有限公司要加强对从业人员安全教育培训，抓好施工现场的安全监管，要制定切实有效的整改防范措施，确保不再发生各类生产安全事故。