吉林石化公司“2011.7.9”高处坠落事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年10月08日

2011年7月9日13时51分,吉林石化建修公司西土建车间综合二班检修人员在化肥厂合成氨装置200单元进行管线保温作业过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡。
一、事故经过
2011年6月20日8时,吉林石化公司化肥厂合成氨装置停车,6月22日8时工艺交付窗口检修;7月4日,装置检修结束交工艺开车;7月5日1时30分,系统气密结束开始升温;7月8日12时40分1#气化炉投油;7月9日,200单元开始保温恢复工作。
7月9日8时30分,建修公司西土建车间综合二班施工人员在办理了一般高处作业票后进入现场,开始对化肥厂合成氨装置200单元文丘里管线进行保温恢复作业。13时20分,建修公司施工人员继续对上午未完成的管线进行保温恢复。现场共有三名建修公司施工人员,其中,西土建车间综合二班崔某和徐某负责进行管线保温恢复作业,同班组的张某负责现场监护工作。13时45分,崔某和徐某完成第一个弯头保温恢复工作,开始进行第二个弯头处保温恢复作业。此时,徐某站在脚手架靠近装置平台里面的一侧,崔某站在脚手架探出装置平台边缘的一侧进行作业。13时51分,在进行管线外包铁皮作业时,由于上下两块铁皮接口部位位置不佳,为了防止保温铁皮内进入雨水,崔某和徐某对铁皮位置进行校正,崔某拽动保温铁皮过程中手部滑脱,突然从距地面12米高的脚手架上坠落到距地面3米高的锅炉给水管线上,并在管线上进行挣扎。此时,徐某一面高喊叫崔某不要动,一面跑到二层平台试图跨过平台栏杆对其进行救护。13时52分,当徐某刚刚跨过平台想要拉住崔某时,崔某又从管线空隙间坠落到地面。徐某赶紧又从二层平台向下跑,边跑边给西土建综合二班班长庞某打电话,告诉他现场有人摔伤了。此时,合成氨车间汽化岗位外操张某从200单元泵房巡检后路过,发现200单元框架一层东南角地面上躺着一个人,旁边还有一个人在打电话。张某上前问躺在地上的崔某:“师傅怎么了?是不是熏倒了?”崔某没有回答,只是不停的挥手。张某又问站在旁边打电话的徐某:“师傅,怎么回事?”徐某因打电话也没有回答。于是张某赶紧跑回主控室向值班长进行了报告。值班长随即向车间主任进行了报告,车间主任安排主控人员向工厂调度室进行了报告。工厂调度室接到报告后,一面给消防支队防护大队西部中队打电话要求派救护车,一面向公司总调进行了报告。13时56分,救护车到达现场,将崔某送往医院进行救治。21时55分,崔某经抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
崔某违章作业,在脚手架上进行保温作业时,腰上系着的安全带安全绳没有进行悬挂,在拖拽保温铁皮时用力不当身体失去重心,造成高处坠落。
2.间接原因
(1)作业人员个人安全意识不强,自我保护意识差,在进行高处作业过程中,没有按照规定以及作业票的要求悬挂安全带。
(2)脚手架搭设不完善,没有按照有关脚手架安全技术规范要求搭设,防护栏间隙过大,起不到防护作用。
(3)现场监护人员监护不到位,没有履行监护职责,没有及时发现和纠正作业人员的不安全行为。
(4)作业单位施工组织不合理,现场指派的作业监护人身体状况和行动能力较差,不能完全履行好监护职责。
(5)作业单位对作业现场的安全管理不到位,此项作业的作业单位安全负责人没有对作业现场的安全措施落实情况、作业人员劳动保护用品佩戴情况等及时进行检查。
(6)作业所在单位对所属区域内的作业项目监管不到位,没有对作业过程中的安全措施落实情况进行跟踪管理。
(7)危险作业票证书办理不严格,存在作业地点不明确、作业与监护职责不清晰、没有坚持现场审批原则等问题。
四、责任者处理
1.建修公司经理陈某,作为单位安全生产第一责任人,未能认真督促有关科室和车间落实安全生产工作的有关规定,抓安全生产管理不力,对事故负有重要领导责任。依据《吉林石化公司违反“反违章禁令”责任追究暂行规定》第五条,给予行政记过处分;同时,依据《吉林石化公司安全环保责任书》第三条,给予免职。
2.建修公司副经理周某,分管检修管理工作,对有关科室和车间落实安全生产工作督促不力,抓安全生产管理针对性不强,对现场安全管理失察,未能认真履行职责,对事故负重要领导责任。依据《吉林石化公司违反“反违章禁令”责任追究暂行规定》第五条,给予行政记过处分。
3.建修公司副经理、安全总监王某,抓安全教育针对性不强,对员工的安全教育、培训不到位,对存在的安全管理问题失察,对事故负重要领导责任。依据《吉林石化公司违反“反违章禁令”责任追究暂行规定》第五条,给予行政记过处分。
4.建修公司西土建车间主任张某,作为车间生产安全第一责任人,未及时组织有关人员对现场进行安全检查,对现场安全管理失控,没有认真履行职责,对事故负主要领导责任。依据《吉林石化公司违反“反违章禁令”责任追究暂行规定》第五条,给予行政记过处分;同时,依据《吉林石化公司安全环保责任书》第三条,给予免职。
5.建修公司西土建车间副主任李某,分管车间生产安全工作,安全生产(检修)巡回检查制度落实不到位,导致现场安全管理失控,没有认真履行职责,对事故负主要领导责任。依据《吉林石化公司违反“反违章禁令”责任追究暂行规定》第五条,给予行政降级处分。
6.建修公司西土建车间综合二班班长庞某,作为此次作业的具体负责人,对作业人员安全教育不到位,未到现场进行监督检查,没有认真履行班组管理职责,对事故负直接责任。依据《吉林石化公司员工奖惩规定》第十八条,给予行政记过处分。
7.建修公司西土建车间综合二班员工张某,作为此次作业的现场监护人,在作业人员存在违章作业行为时,未及时对其进行提醒,未尽到安全监护职责。依据《吉林石化公司员工奖惩规定》第十八条,给予行政记大过处分。
五、防范措施
1.深刻吸取事故教训。组织召开事故现场会,所有装置窗口检修单位主管领导全部到现场听取事故发生的经过,共同分析和查找事故发生的深层次原因,举一反三,反思本单位同类工作中存在的问题。公司要求各单位会后要迅速向本单位干部员工传达事故有关情况,汲取事故教训。
2.开展风险识别和隐患排查。窗口检修单位暂停所有检修作业,组织开展检修项目的风险再识别和隐患再排查工作。一是对未完成窗口检修项目进行分类梳理,按照类别组织专业人员逐一进行作业风险识别,列出风险点,制定可靠的、有针对性的风险削减和控制措施并落实到位;二是对检修作业所使用的设备、设施、脚手架、工机具以及劳动防护用品佩戴情况进行检查,确保安全可靠;三是做好检修与生产交接环节有关工作,认真组织好检修质量验收以及装置开车,确保生产安全。
3.加强和改进教育培训工作。一是认真查找基层员工教育培训工作中存在的问题,反思教育培训时间、内容、质量等方面是否科学合理,是否具有针对性;二是在员工中开展问卷调查,及时了解、掌握员工培训需求,及时修订完善培训计划,增强培训的时效性;三是继续做好集团公司15项规范宣贯工作,分层次、分批对安全、生产、机动等专业人员进行系统学习,加深对新制度的理解,全面提高执行力。
4.进一步明确现场安全监管职责。一是建修公司作为企业内部承包商,要对所承包的工程、检(维)修项目的全过程安全管理负责,抓好现场安全教育、安全提示和安全监督检查工作,承包项目的基层干部和管理人员必须对每项具体作业内容、每个施工现场逐一确认风险削减措施的落实情况,避免出现监管漏洞;二是按照属地管理、直线责任的管理要求,将企业内部承包商视同外部承包商进行管理,明确作业所在单位的安全监管职责,防止监而不管、查而不纠现象的发生,使双方安全责任真正落实到位。
5.深入推行“三违”记分制度。一是在现有反“三违”工作的基础上,进一步完善管理制度,加大“三违”行为的处罚力度,9月末前完成制度修订工作;二是利用“三违”记分管理平台,对各级领导干部、管理人员抓“三违”工作的开展情况进行督促和考核;三是鼓励基层员工自觉履行反“三违”义务,提倡员工相互提示、互相监督,逐步形成全员反“三违”的良好氛围;四是加强危险作业监护人员履职情况的考核,对于危险作业现场发现的“三违”行为,在对责任人进行记分考核的同时,对监护人给予同等分值的考核。
6.全面落实集团公司领导干部会议和安全环保工作会议精神。公司组织召开了下半年工作研讨会议,对上半年的各项工作进行了总结,进一步查找差距,分析原因。同时,按照集团公司“强三基、反三违、筑三防”总体工作要求,明确了下半年工作任务,细化了管理要求,量化了考核指标,全面落实安全环保责任,提高各级管理人员工作执行力,杜绝各类事故的再次发生。
 

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