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黄岛区“5•10”南通克莱克空气处理设备有限公司高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年01月23日

2015年5月10日,南通克莱克空气处理设备有限公司在青岛太平货柜有限公司制造车间屋顶更换薄型平移式遥控通风装置时,一名安装工人从屋顶采光板坠落至室内地面死亡,直接经济损失约100万元。
    事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求,区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、开发区安全监管局、区总工会、黄岛街道办事处有关人员参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
    调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范整改措施,现将有关情况报告如下:
    一、基本情况
    (一)发包单位概况
           青岛太平货柜有限公司(以下简称“太平货柜公司”) 是由香港胜狮货柜企业有限公司独资成立的集装箱专业生产企业,公司于2003年1月成立,注册资本为2660.57万美元,法人:陈国樑,总经理:赵炳,公司注册地址位于青岛经济技术开发区茂山路373号(富源工业园内),占地18万平方米(约330亩)。经营范围:生产各类国际标准集装箱和特种集装箱、集装箱零配件以及高标准钢结构、生产制造线和设备,集装箱修理、翻新、堆存及相关业务,年生产标准箱15万个,特种箱6万个 ,公司现有职工约1000人。公司建立了相关安全管理制度和操作规程,对从业人员进行了安全教育培训,设置了安全管理机构,按规定配备了安全管理人员。
      (二)承包单位概况
    南通克莱克空气处理设备有限公司(以下简称“克莱克设备
    公司”)于2005年9月9日注册成立,注册资本金393万美元,法人(董事长):吴克军,注册地址江苏省海门市正余镇。公司主要从事设计生产安装组合式空气加热、去湿、制冷、加湿处理机组,空气洁净机组、废气净化处理设备、屋顶通风过滤器。公司建立了安全管理制度和操作规程,对从业人员安全培训学时不足,为施工作业人员配发了安全帽、安全带等劳动防护用品。公司具有建设部门颁发的《安全生产许可证》和机电设备安装工程专业承包三级《资质证书》(有效期至2015年5月23日)。
    (三)发承包情况
    2014年11月18日,克莱克设备公司与胜狮货柜管理(上海)有限公司签订了《通风气楼工程合作协议》,按照协议约定:由克莱克设备公司为胜狮货柜管理(上海)有限公司下属各工厂(包括太平货柜公司)安装薄型平移式遥控通风装置。2015年4月3日,太平货柜公司根据胜狮货柜管理(上海)有限公司的要求与克莱克公司签订了《设备合同》,由克莱克设备公司为太平货柜公司安装薄型平移式遥控通风装置,设备安装调试完成后交付太平货柜公司使用,安装调试工作均由克莱克设备公司独立完成。同日,双方签订了《安全协议》,协议要求克莱克设备公司必须按照规定落实各项安全措施,不得违章作业,确保安全施工,并约定了具体的安全事项。2015年5月4日,克莱克设备公司的13名施工人员进驻太平货柜公司,太平货柜公司根据施工情况对施工人员进行了安全教育培训,并为施工队伍办理了《外协单位登高作业申请单》,在申请单中进一步明确了安全注意事项,并安排专人对施工现场的安全生产工作进行了统一协调、管理。
    (四)事故现场的基本情况
       薄型平移式遥控通风装置安装工程位于制造车间屋顶西段,安装时需先行拆除屋顶原有的彩钢板和3个固定式气楼,再更换薄型平移式遥控通风装置,涉及面积2035.2平方米(南北长48米,东西宽42.4米)。其功能主要是用于增强制造车间通风换气和采光能力,及时排掉车间内焊接作业时产生的焊接烟尘。
    设备安装工作完成后,施工队长张志堂根据车间布局,安排工人将从屋顶拆除的物料,通过制造车间与冷作车间相连的屋顶搬运至车间门口,然后再用吊车把物料吊至地面。搬运物料时需横跨冷作车间屋顶的一条采光板,采光板长约30米、宽约1米、厚度约0.03米,其材质为不能承重塑料板,该采光板距施工地点约10米的距离。
       二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
     (一)事故发生经过及救援情况
       2015年5月5日,克莱克设备公司施工项目经理陈小华、施工队长张志堂带领11名施工人员在制作车间屋顶开始更换通风装置,施工人员按照要求佩戴了安全帽、安全带等防护用品,落实了施工现场的安全措施。太平货柜公司安排了安全管理人员对作业现场进行了统一协调、管理,至5月9日,设备安装工作基本完成。5月10日6时20分许,施工队长张志堂组织工人从制造车间屋顶向冷作车间门口处搬运拆除的物料(大约有30米的距离),做工程收尾工作。搬运前张志堂等人在冷作车间采光板上临时铺设了两块宽2米的旧彩钢板作为人工通道,在两块彩钢板间有约1米的空档。7时许,张志堂、王林康、张如生和戴云康4人抬着一块长6米、宽2米、重约100公斤的彩钢板从制造车间屋顶向冷作车间门口处搬运(王林康、戴云康走在前面,张志堂、张如生走在后面,搬运彩钢板要在屋顶上走约30米的距离,搬运人员无法系挂安全带)。在经过冷作车间屋顶的采光板时,张志堂受视线限制没有踩到用于承重的彩钢板,直接踩在塑料采光板上,采光板发生破裂,张志堂随即从12米高的屋顶坠落至冷作车间地面。其他施工人员赶紧到车间查看,发现张志堂趴在地上,神志尚清醒,安全帽已脱落。陈小华赶紧拨打120急救电话,120救护车到场后立即将张志堂送往黄岛中医院救治。8时30分许,张志堂因头、胸、腹复合伤严重,经抢救无效死亡。

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