2019年6月5日，尤无畏和王爱珍承租的溧阳市兴宏有机硅新材料有限公司车间在进行硅橡胶生产过程中，发生一起火灾事故，造成1人死亡，15.62平方米墙面及车间内部分生产设备被损毁，直接经济损失116万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于6月10日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市消防救援大队、市总工会和南渡镇人民政府为成员单位的溧阳市兴宏有机硅新材料有限公司“6·5”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。调查组聘请了常州市安全生产专家库相关领域的专家，成立了事故调查专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位情况

1.企业概况

溧阳市兴宏有机硅新材料有限公司（以下简称兴宏有机硅公司），成立于2005年3月22日，注册资本500万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人刘兴宏。住所位于溧阳市南渡镇旧县老街12号，统一社会信用代码91320481771549878D，经营范围硅橡胶制造、销售，二氯甲基三乙氧基硅烷、二乙胺基甲基三乙氧基硅烷销售，批发乙烯三乙氧基硅烷、正硅酸甲酯、有机硅烷化合物、盐酸、正硅酸乙酯、甲基三乙氧基硅烷、氯甲基三甲基硅烷、乙基三乙氧基硅烷，其中第三类易制毒化学品：盐酸（以上品种经营场所不储存），经销化工原料（除危险化学品），自营和代理各类商品及技术的进出口业务。有效期2005年3月22日至2035年3月21日。

2.厂房建筑物情况

（1）厂房位置、结构情况:涉事车间位于兴宏有机硅公司厂区南侧厂房内，该厂房房屋结构为砖混结构，地上二层，厂房南北长26.59M，东西宽8M，高7M，距西侧办公楼5M，南侧围墙1M。发生火灾车间位于厂房南侧第一间，东西长7.9M，南北宽7.8M，高3.5M。

（2）厂房功能分区:厂房一楼由南往北分为三个区域,依次为硅橡胶生产车间、成品灌装车间、北侧四间为杂物堆放仓库，二楼南侧第一间为原料灌装车间，北侧各房间闲置。

（3）厂房安全出口及消防设施情况:厂房有两个安全出口，一个出口位于厂房北侧大门，另一个出口位于厂房中部穿过成品灌装车间向东，事故车间的安全出口位于该车间的西南角，事故发生时，所有安全出口处于敞开状态，通道有杂物占道。车间内未设置事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器等紧急消防设施设备。

兴宏有机硅公司厂区配备有推车式灭火器1部，手提式灭火器10个，距事故车间直线距离16米东北侧设置有消防水池，水池长宽深分别为20M×15M×4M,事发时存水780立方米。

（二）生产设备、工艺流程

1.生产工艺流程情况：硅橡胶制作工艺的流程主要包括混合、脱水、灌装等工艺。先用107硅胶和占比12%-14%的填料（主要成分二氧化硅）进行搅拌混合，再将混合料放入烘干炉用电通过导热油进行加热，温度加热到160度至180度，并保持7至8个小时，在此期间顶部交流电机进行搅拌，同时抽真空口把多余的水分杂质抽出。

2.生产设备：生产过程中重要设备为搅拌机和烘干炉。烘干炉由圆柱体炉体和圆锥体炉盖组成，分为立式烘干炉和托盘式烘干炉。立式烘干炉整体高1.25M，离地面高度0.9M，直径0.9M，外表保温材质厚0.05M，炉体底部有出料口和导热油出口以及四个电加热接线口；出料口位于底部中间，直径0.05M、长0.08M，中部设置手动阀门；出料口往外0.35M设置有Φ2CM的镀锌管导热油出口，长8CM，导热油管中部装有阀门；底部最外侧均匀安装四个电加热接线口。炉体中上部外壁安装两根Φ2CM的镀锌管，分别为导热油加油管和导热油出气管。出气管向下弯曲长1.1M，延伸至地面水桶内，用于加热后导热油受热膨胀的排气。上部圆锥体盖子上有5个密闭口，分别是抽真空口、辅料添加口、防爆口（两个）、温度测量口，盖子顶部竖立交流电机，用于搅拌烘箱内的原料，交流电机高0.75M，整个烘干炉箱由钢结构支架支撑，支撑架规格为0.9M×0.9M×1.25M。

托盘式烘干炉基本结构与立式烘干炉一致，炉体直径0.7M，长0.8M，横摆于规格为0.5M×0.7M×0.4M铁质支架上方，炉体中部侧面装有四个电加热接线口，炉体中部上方装有三根Φ2CM的镀锌管，一根导热油进油管长10CM，一根热油排气管，另一根为抽真空管；炉体底部装有Φ2CM，长8CM的导热油放油管。

（三）事故受损及人员伤亡情况

事故发生后厂房二楼地面楼板部分坍塌,其中6根折断的楼板悬挂于一楼车间南侧墙壁，3根断裂楼板坠落至一楼车间,车间二楼北侧的墙壁坍塌2米，一楼北侧墙壁有明显的裂纹。车间内的设备在火灾中受损、车间内的原材料在火灾中全部烧毁，现场可见用于装材料的托盘和不锈钢桶散落于车间,车间东南侧角落有5个用于存放导热油、白油和真空泵油桶，油桶受热膨胀出现不同程度形变，其中2个油桶内部气体的压力与外面空气形成较大压力差，在内外压力差的挤压作用下油桶密封盖被挤压弹出。

事故造成1人死亡，死者王爱珍，女，汉族，出生于1953年6月23日，户籍所在地位于溧阳市南渡集镇滨河北路，公民身份证号320423********6221。

（四）用工情况

兴宏有机硅公司于2010年与尤无畏和王爱珍夫妇口头约定：兴宏有机硅出租给尤无畏和王爱珍夫妇一个车间，用于硅橡胶的加工和制作，车间内所有的设备和原料都由尤无畏和王爱珍自备，制作好的成品以兴宏有机硅的名义由尤无畏和王爱珍夫妇自行对外进行销售。承租后王爱珍实际对租用的车间硅橡胶的生产进行负责，日常生产由其自己和儿媳陈文娟以及通过口头约定雇佣的李玲玲三人进行。因技术保密，配料添加、硅橡胶烘干、固化剂添加等由王爱珍一人负责，李玲玲和陈文娟负责灌装硅橡胶。

（五）安全管理情况

兴宏有机硅公司自2013年停止生产，日常由倪爱芳对企业进行管理工作，出租的硅橡胶车间由王爱珍实际组织生产和日常的各项管理工作，兴宏有机硅公司和王爱珍均未组织制定硅橡胶生产相关安全管理操作规程和安全生产管理制度，倪爱芳在日常管理中以口头形式提醒和要求王爱珍对作业人员进行安全教育培训，无其他培训和教育的书面记录。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年6月5日上午7时许，王爱珍、李玲玲和陈文娟到达租用的硅橡胶车间进行灌装作业，至上午9时左右，王爱珍叫李玲玲一起去一楼车间查看烘干炉的温度情况，王爱珍先下楼，李玲玲随后下楼，李玲玲走到车间门口时突然1#烘干炉旁边有明火喷射出来，立即转身跑向厂房的北侧门口，边跑边喊叫人救火。

（二）事故应急处置情况

兴宏有机硅公司工人董建华、董宪忠和其他人员听到呼救立即赶到现场，从厂区其他车间拿来灭火器进行救火，倪爱芳听到呼救赶到现场简单询问了李玲玲情况，得知王爱珍还在车间内，随即拨打了119和120电话。因当时火势比较大，参与救援的工人只能在车间门口用灭火器进行灭火，灭火器全部使用完后，火势未得到有效控制。约10分钟后，119消防车到达现场，因看到二楼有人呼救，赶到的消防救援队员先将二楼的灌胶工人陈文娟救出，并立即使用消防车进行喷水灭火，10分钟左右火势得到控制，消防救援队员进入现场，看到硅胶车间门口右侧1米处王爱珍趴于地面，头朝门口，腿部被楼板压住，立即将其救出并抬到厂房门口，经120救护车的随行医生确认已无生命特征。

（三）善后处理情况

目前，事故善后工作已处理完毕。

三、事故原因和性质

2019年8月26日，经事故调查专家组出具的调查技术报告认定：

（一）事故的成因

6月4日晚，王爱珍下班未关闭烘干炉电加热导热油电源，导致烘干炉一直处于加温状态，烘干炉正常工作温度在160℃-170℃,加热过程中，由于温控器调节作用，温度达到最大设定温度，加热自动停止，温度低于最小设定温度，电加热自动加温；6月5日上午9点前，温控器突然失效，未自动关闭烘箱电源，停止加温，烘干炉持续加温，温度达到250℃以上；烘干炉导热油膨胀从排气管喷出，高温导热油遇到空气发生瞬间燃烧，燃烧的的导热油喷溅到车间内的其他原料、设备等物品上，立即将车间内易燃物引燃，火势不断蔓延，车间内存放的导热油、白油和真空泵油桶等高温受热急剧膨胀，其中2个油桶弹开桶盖，高温气体快速外泄，形成高压气体爆炸，受到反作用力影响，油桶向不同方向弹出，窗户受到冲击发生变形。王爱珍在逃生时因地面杂物绊倒后吸入大量烟雾窒息死亡。

（二）直接原因

硅橡胶生产车间烘干炉温控器失效，导热油一直处于加热状态，受热后高温的导热油油气混合物从出气口排出的瞬间与空气接触起火发生瞬燃。

（三）间接原因

1.兴宏有机硅将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的个人。

2.兴宏有机硅将生产经营场所出租后疏于管理，未签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改。

3.王爱珍为了技术保密，不让其他人员了解生产工艺、设备，员工教育不到位；发生事故后未及时逃生，造成其窒息死亡。

4.生产车间杂物多，影响逃生路线。

5.作业现场管理混乱，随意性强，未制定安全生产规章制度和安全操作规程，没有工艺操作流程，也无相应应急救援措施。

（四）事故性质

经事故调查组认定，溧阳市兴宏有机硅新材料有限公司“6·5”火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议。

王爱珍，不具备安全生产条件，租赁厂房从事硅橡胶加工生产，对事故发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

建议溧阳市消防救援大队对兴宏有机硅公司依法进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：

1.进一步落实企业安全生产主体责任落实。溧阳市兴宏

有机硅新材料有限公司要严格履行安全生产法定责任，建立健全企业自我约束的全员安全生产责任制度，完善各项安全生产操作规程和工作制度，加强作业现场管理，定期组织安全生产检查，对企业作业人员和外包单位人员定期进行安全教育培训，做到安全责任、作业现场安全管理、人员安全培训到位。

2.强化企业日常安全管理。溧阳市兴宏有机硅新材料有限公司要坚持问题导向，认真开展安全隐患排查整治工作，及时发现并消除生产过程中存在的各类事故隐患，并形成隐患排查有效工作机制，常抓不懈；加大企业安全生产投入，加强技术改造升级，确保相关设施设备健全完善、可靠运行，符合安全生产要求。要深入开展好员工安全培训和警示教育，引导他们强化安全意识，掌握安全知识和技能，严格遵守操作规程；要健全完善事故应急预案，做好演练工作，确保一旦发生事故，能够妥善应对，把损失减少到最小程度。

3.全面落实镇区监管责任。南渡镇人民政府要牢固树立安全发展这一理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，始终把安全生产摆在重要位置，以防范生产安全事故为重点，着力强化地方政府安全生产监管职责，采取有力措施，大力提升辖区内企业本质安全，特别要加强关停企业的后续监管工作，力堵监督管理漏洞。