2019年2月24日16时左右，乾安县树山打井桩机工程队发生一起爆炸、火灾事故。事故造成1人当场死亡，2人受伤。2019年2 月 24 日 16 时 44 分，乾安县公安局治安大队刘伟给乾安县应急管理局王清军打电话说让字镇大遐村（遐字村）发生一起爆炸火灾事故，接到报告后，王清军立即向局长段海彪汇报，段局长指示立即组织人员赶往事故现场，同时向县委常委副县长王俊玉汇报事故情况，县领导高度重视，要求立即组织应急救援工作，全力抢救伤者。2月26日县委常委副县长王俊玉主持召开事故调查处理协调会并作出了重要批示。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等法律、法规中的相关规定，县政府成立了乾安县让字镇大遐村（遐字村）“2•24”爆炸火灾事故调查组，事故调查组由乾安县应急管理局 、县公安局、县市场局、县水利局、县人社局、县总工会、让字镇人民政府组成，并邀请县监察委及相关专家参加，由县应急管理局局长段海彪任组长。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关负责人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了事故防范与整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

乾安县树山打井桩机工程队成立于2018年08月23日，是个体工商户，经营者是华树山，中国国籍。经营场所位于吉林省松原市让字镇大遐村（遐字村）华树山家院内，从业人数：4人，经营范围：打井、打桩、降水施工服务。行业门类为居民服务、修理和其他服务行业。2019年2月17日孙广波、陈帮文、高德宝、宁可良四名工人开始上班打井作业。

二、事故经过

2019年2月24日，乾安县树山打井桩机工程队经营者华树山指派弟弟华树文和工程队工人孙广波、陈帮文、高德宝、宁可良在自家院内焊接稻苗大棚架（长13.4米，弧形结构），为方便焊接作业，在孙广波提议下，用装过柴油的180kg废弃油桶4个作为焊接大棚架的支托。

16时左右，在焊接大棚架过程中，东侧第二个油桶发生爆炸，桶内残余柴油飞溅至四周，10秒钟后，东侧临近第一油桶由于被火焰炙烤后发生爆炸。造成焊工孙广波当场死亡，陈帮文、华树文烧伤。

在焊接大棚架北侧7、8米处休息的宁可良和高德宝听到爆炸声，看见从火场中跑出两人，宁可良用沙土扑灭了华树文身上的火，高德宝用现场的灭火器扑灭了陈帮文身上的火。16时16分宁可良打电话给大遐厂部的于万文联系消防车，县消防大队16时06分接到火警，两台消防车10名官兵16时36分到达，17时10分火灾被扑灭。120急救车于 16 时06 分接到急救电话，120急救车到达事故现场后将受伤人员送到县医院救治，于17时17分送往长春医大一院烧伤科住院治疗。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人 死亡，2人受伤

死者：孙广波 性别：男

年龄：49岁

身份证：222328197102032213

伤者：华树文 性别：男

年龄：49岁

身份证：222328197101232232

伤者：陈帮文 性别：男

年龄：52岁

身份证：222328196607162210

（二）直接经济损失

截止目前，事故人员伤亡抚恤金、丧葬费、清理现场费用等直接经济损失合计60万元。

四、 事故发生的原因和性质

（一）直接原因

电焊工孙广波在焊接大棚架的过程中，误操作，致使电焊焊条滑至到做为焊接大棚架支托废弃油桶盖上，焊漏桶体，点燃桶内爆炸性混合气体，造成油桶爆炸。

（二）间接原因

1、作业人员安全意识淡薄，作业前危险有害因素分析不够。

操作工人孙广波、陈帮文、高德宝、宁可良、华树文5人用具有爆炸、火灾危险性的废弃油桶作为焊接大棚架的支托，存在事故隐患。

2、乾安县树山打井桩机工程队现场作业环境混乱。在作业现场存在大量废弃油桶、粮食、木材等易燃、易爆物品。

3、安全生产投入不足，安全管理混乱.

（1）单位安全生产责任制不健全。《中华人民共和国安全生产法》第十九条明确规定，“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考试，保证安全生产责任制的落实”。乾安县树山打井桩机工程队未制定安全生产责任制。

（2）安全生产培训工作不到位。生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。乾安县树山打井桩机工程队未对工人进行安全生产教育培训。

（3）应急处置方案制定不完善。单位未制定应急预案或应急处置程序，岗位没有建立应急处置卡，未进行过应急预案演练。《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第四项规定，生产经营单位要制定事故应急救援预案，而且要组织应急救援演练，提高突发事故的应急处置能力。应急救援演练是日常安全生产工作的重要组成部分，应急救援演练的频次、规模、方式等都是需要有明确的组织安排，以使应急救援演练与生产经营单位的正常生产经营活动相协调，取得良好的效果。

（4）安全管理不到位、管理失职，安全管理工作流于形式。个体工商户经营者华树山发现了用油桶作为焊接支托存在隐患，但没有跟踪督促作业人员采取安全作业方案。

（三）事故类别、性质

1、事故类别：爆炸、火灾。

2、事故性质：一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定

（一）对事故责任单位责任认定

乾安县树山打井桩机工程队未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产法律、法规、加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”。该单位没有健全安全生产责任制，未对工人进行安全生产教育培训，未制定应急预案，未进行预案演练，施工前未制定施工方案，安全管理工作不到位，导致事故发生，对这起事故负主要责任。

（二）对事故责任者的责任认定

1、乾安县树山打井桩机工程队经营者华树山，未及时组织健全安全生产责任制规章制度和操作规程、对工人安全生产教育培训工作督促检查不力、未制定应急预案、未进行预案演练、安全生产管理职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任。

2、孙广波，乾安县树山打井桩机工程队焊工，违章作业，私自决定用废弃油桶作为焊接支托，且在华树山提出“不要用废弃油桶作为焊接支托”后，依然我行我素，拒不执行工作指令，误操作导致事故发生，对此次事故负有直接责任。

六、对事故责任单位及事故责任者的处理意见

（一）对事故责任单位（个体工商户经营者：华树山）的处理意见

建议由乾安县应急管理局按照《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）国家安全生产监督管理总局令第13号第十九条第一项，个人经营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元至5万元的罚款，对事故责任单位（个体工商户经营者：华树山)处3万元的罚款；

（二）对事故责任者的处理意见

1、乾安县树山打井桩机工程队焊工孙广波，违章操作，对这起事故负直接责任，建议其本人已经死亡，免于追究其责任。

2、责成县安委会办公室对乾安县让字镇人民政府镇长 谷玉国进行约谈。

3、乾安县让字镇人民政府属地管理职责履行不到位，存在安全隐患未能及时有效监管，责成乾安县让字镇人民政府对副镇长王海超、安监站站长孙殿峰、大遐村（遐字村）党支部书记村委会主任翁艳秋进行约谈。

七、事故防范和整改措施

按照事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训，防止类似事故的发生，对乾安县树山打井桩机工程队(个体工商户经营者：华树山)提出如下事故防范和整改措施：

1、要认真分析事故原因、总结事故教训，举一反三，对单位所有生产经营场所开展一次自查自纠，对设备、设施等开展一次隐患排查，查找安全管理漏洞，切实加强安全管理，防范各类生产安全事故的发生。

2、要结合单位实际，制定本企业安全生产标准体系、标准、职责和安全风险、隐患排查及应急救援防控措施等内容，整合形成具体行为规范，以员工岗位安全风险提示卡片形式明示，落实每名员工安全操作行为。

3、要建立健全各项安全生产规章制度，明确细化安全管理人员责任，建立覆盖单位安全监管网络，修订完善安全生产操作规程；强化工人安全培训教育，建立起考核档案；未经安全教育和培训合格的从业人员，坚决不允许上岗作业，特种作业人员必须持证上岗，严格执行安全生产岗位操作规程，坚决杜绝“三违”作业行为。

4、要切实抓好职工的安全教育培训工作。特别是要加强重要岗位操作维修人员的教育培训，确保作业人员对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提高作业人员的安全意识。

5、要完善企业应急处置程序。建立完善的应急救援体系，增加岗位应急处置操作卡，按要求对应急处置程序进行演练，切实提高岗位人员的应急处置能力。