2017年8月10日上午约10点30分，广东韶关烟叶复烤有限公司在进行切割拆卸淘汰旧打包机设备时，发生一起火灾事故，造成二人重伤，目前直接经济损失约90万元（包括住院治疗费用）。

事故发生后,浈江区委、区政府主要领导高度重视,要求广东韶关烟叶复烤有限公司等事故相关单位和乐园镇政府要积极做好伤者抢救治疗和事故善后的各项工作，全面开展安全隐患排查治理工作。

浈江区人民政府根据《安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），于8月12日成立了以常务副区长为组长，区监察局、区总工会、区安监局、区公安分局、韶关市公安消防支队浈江区大队、乐园镇镇政府等部门组成的事故调查组，同时邀请区人民检察院派员参加事故调查工作,对广东韶关烟叶复烤有限公司“8.10”火灾事故进行调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查工作，对事故现场进行仔细勘查取证、调取相关材料、认真调查分析，对涉案人员逐一进行询问笔录,查明了事故原因，认定了事故性质和责任，对事故的责任单位及相关相关责任人提出了处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、相关单位及相关人员的情况：

（一）项目单位：广东韶关烟叶复烤有限公司，法定代表人：卢道某；统一社会信用代码：91440200191543XXXX；注册日期：1999年03月29日，类型：有限责任公司（国有控股）；地址：韶关市浈江区韶祥路38号；生产经营范围：烟草机械专用购进；烟叶加工等。是广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目的发包方。

（二）施工单位：韶关市铭标金属材料有限公司；法定代表人：张映某；社会统一信用代码：91440204MA4UUN9D18；注册日期：2016年9月13日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；地址：韶关市浈江区韶瑶路鸿运花苑C40栋首层西边第一间；经营范围：销售：有色金属材料、化工材料、建筑材料、机电设备、再生资料回收等。是广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目的中标方、施工方。

（三）罗康某（项目负责人），男，1968年X月X日出生，系广东吴川振文镇上罗村xx号人，身份证号码44082119691210XXXX，系韶关市铭标金属材料有限公司授权委托人，该项目直接负责人。

二、项目工程概况：

该工程是广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目。报废设备分为：专卖和非卖品两种；报废物资分为7类计算价格。拆除报废主要设备包括：旧车间片打包设备切割拆卸；拆除清理并运走变压器、空压机、控制柜、低压柜、变压柜、电缆等。

广东韶关烟叶复烤有限公司委托广东科安达招标有限公司代理项目的招投标事项，经过第一次流标和第二次招投标程序，最后由韶关市铭标金属材料有限公司通过竞争性谈判的方式中标。

广东韶关烟叶复烤有限公司与韶关市铭标金属材料有限公司按照《合同法》的规定，双方于7月4日签订了《广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的报废处理及销售与淘汰烟草专用设备机械的报废及销售项目合同书》（合同编号20174402004XXXX）和《安全协议书》，明确了由韶关市铭标金属材料有限公司负责复烤公司旧厂房的设备拆除报废等相关工作和双方的安全生产责任。

韶关市铭标金属材料有限公司中标后将该项目授权委托罗康贵负责签订经济合同及办理其他事务代理人，即是项目的手续办理和现场管理负责人，并与广东韶关烟叶复烤有限公司签订了项目实施合同书，与韶关市铭标金属材料有限公司签订了项目实施委托书。

该工程项目拆除报废旧打包机整体高度为17.8米，有三套油压机组设备，17.8米高平台长2.6米，宽9.1米，总面积为23.66平方米，平台四周围有0.5米高的铁管围栏，平台面上有三组油路控制设备（分1号、2号、3号机组），有一个长1.5米，宽0.85米，高0.85米空油箱。

2017年7月4日，罗康某开始组织工人实施广东韶关烟叶复烤有限公司“十二五”技改淘汰设备的拆除报废工作。

2017年7月13日，广东韶关烟叶复烤有限公司安委会签发了《临时动火作业许可证》（2017年第22号），使用期限为2017年7月13日至2017年8月13日。

2017年7月25日，已将旧打包机设备油缸内的液压油提前放出。

三、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2017年8月10日，韶关市铭标金属材料有限公司授权委托人罗康某组织施工人员，按广东韶关烟叶复烤有限公司管理人员要求 从上而下进行拆除打包机设备。 上午10：30分，两名作业人员吴同某（有金属焊接切割作业特种作业操作证）和刘某（无特种作业操作证、未在广东韶关烟叶复烤有限公司登记人员名册表内）在旧打包机17.8米高平台上进行动火作业，当吴同某用乙炔气焊焊割旧打包机3号机组控制油路管道时，引起油路管道内残留的液压油受热瞬间喷出闪燃，发生火灾。

（二）事故现场应急救援处理情况

事故发生后，广东韶关烟叶复烤有限公司生产部官海某、黄志某、李文某、杨某在车间休息室听到旧车间一声闷响，立即从车间休息室跑到旧车间，看到打包楼二楼有人叫喊，并发现二楼3号打包料口有明火，现场作业人员吴同某、刘某受伤被困，由于作业现场离地面较高，当时未能了解作业人员的伤亡情况。马上电告公司领导，公司领导温文某接到电话后，第一时间赶赴现场查看情况，确认有人受伤被困，上方浓烟聚集，立即启动应急响应，安排人员拨打119和120请求救助，同时马上召集人员，组织应急救援物资实施抢救。项目负责人罗康某在广东韶关烟叶复烤有限公司生产部办公室听到有人说车间着火了，也马上赶赴火灾现场。由于抢救现场高度条件受限，没有专业抢救设备，为防止对伤者造成二次伤害，公司人员一边积极做好现场抢救，一边等待消防官兵和120人员的到来。不久，韶关市浈江区消防二中队消防官兵和120人员先后到达，利用专业抢救设备从平台上将伤员吊下救出，两辆救护车及时将伤员送往粤北医院抢救，之后，区消防大队将火灾现场周围拉上警戒线警戒。

8月10下午3点左右，区安监局接到事故报告，局领导即带领安监执法人员赶到事故现场，进行事故现场初步勘查取证,同时责令广东韶关烟叶复烤有限公司立即停止技改淘汰设备的拆除报废工作，全面开展安全生产检查，排查、治理安全隐患，并要求广东韶关烟叶复烤有限公司等相关事故单位和乐园镇政府要积极妥善安置伤者家属和处理好事故善后的各项工作。

截止目前，两名伤员已脱离危险，正在市粤北医院治疗恢复中。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成二人重伤，烧伤面积达90%左右。

1，伤者姓名：吴同某，男，汉族，1975年X月X日出生，身份证号码：43282719750316XXXX；住址：湖南省临武县麦市乡水源村X组。

2，伤者姓名：刘某，男，汉族，1984年X月X日出生，身份证号码：43120219840911xxxx；住址：广东省韶关市浈江区十里亭镇市铸锻总厂宿舍x号。

（二）目前直接经济损失约90万元（包括住院治疗费等）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

事故调查组在韶关市公安消防支队浈江区大队出具的《广东韶关烟叶复烤有限公司“8.10”火灾事故认定书》的基础上，通过对事故现场进行认真、深入细致的勘察和分析，对事故有关人员进行询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。

1、直接原因

违章作业。作业人员吴同某、刘某在对旧车间片打包设备油管动火作业进行切割拆卸时，对动火作业的安全意识淡薄，没有在动火作业前认真落实是否符合动火作业条件，没有认真查清设备油管是否有残留液压油，未做好油管切割施工安全措施等动火作业安全准备工作，动火监护人未到现场，就实施了油管切割动火作业，导致油管内残留的液压油受热气化遇火瞬间闪燃，引发火灾，是这起火灾事故的直接原因。

2、间接原因

（1）施工（中标）单位韶关市铭标金属材料有限公司，没有落实企业的主体责任，没有制定施工方案，对人员的安全教育培训不到位，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，没有落实动火安全措施；没有按《安全协议书》要求设立专职安全员；没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止；现场安全管理缺失是这起火灾事故原因之一。

（2）项目单位广东韶关烟叶复烤有限公司，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责，没有核实施工单位的安全生产条件，对施工方是否制定落实制度、安全措施、安全交底、防范措施、安全教育等工作管理不严；对《临时动火作业许可证》审批管理不严，没有明确具体动火作业地点、部位和作业时间，对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，也是这起火灾事故原因之一。

（3）项目直接负责人罗康某，是施工现场安全生产管理主要负责人，缺乏安全意识，对作业人员的安全教育培训不到位，没有制定施工实施方案，对动火作业的安全意识淡薄，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，没有落实动火安全措施，没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止，也是这起火灾事故原因之一。

（二）事故性质

根据以上原因分析，这起事故是一般火灾事故。

六、事故责任单位和相关人员的处理建议

（一）韶关市铭标金属材料有限公司，没有落实企业的主体责任，对员工的安全教育培训不到位，没有制定施工方案，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，制定、落实动火安全措施，交代作业任务和防火安全注意事项。动火作业管理不到位，没有按《安全协议书》要求设立专职安全员；没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止；违反《消防法》等法律法规的相关规定，是这起火灾事故的主要责任单位。建议区消防大队根据《消防法》等法律法规进行处罚。

（二）广东韶关烟叶复烤有限公司，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责，没有核实施工单位的安全生产条件，对施工方是否制定落实制度、安全措施、安全交底、防范措施、安全教育等工作管理不严；对《临时动火作业许可证》审批管理不严，没有明确具体动火作业地点、部位和作业时间，对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，违反了《安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等法律法规和标准的有关规定，负有监督管理不到位的责任。建议区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》等法律法规进行处罚。

广东韶关烟叶复烤有限公司生产部、安全保卫部等部门，没有履行监督管理责任，对《临时动火作业许可证》审批管理不严，现场监督管理不到位，负有监督管理不到位的责任，建议由广东韶关烟叶复烤有限公司根据公司的有关规定对生产部、安全保卫部等部门相关责任人进行处理，并将处理结果报送区安全生产监督管理部门。

（三）罗康某，韶关市铭标金属材料有限公司授权委托人，是项目现场直接负责人，缺乏安全意识，对作业人员的安全教育培训不到位，没有制定施工实施方案，对动火作业的安全意识淡薄，没有详细了解作业内容和动火部位及周围情况，没有落实动火安全措施，没有进行安全检查和隐患排查工作，对施工人员违章作业未能发现并制止，违反了《安全生产法》、《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等法律法规和标准的有关规定，建议由韶关市铭标金属材料有限公司根据本公司的有关规定对罗康贵进行处理，并将处理结果报送区安全生产监督管理部门。

（四） 吴同某和刘某，两位现场作业人员（其中吴同圣有金属切割作业操作证）。在对旧车间片打包设备油管动火作业进行切割拆卸时，没有在动火作业前认真落实是否符合动火作业条件，没有认真查清设备油管是否有残留液压油，未做好油管切割施工安全措施等动火作业安全准备工作，动火监护人未到现场，就实施了油管切割动火作业，导致油管内残留的液压油受热气化遇火瞬间闪燃，引发火灾。违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）5.2.1、5.2.3、5.3等相关规定。鉴于其在本次事故中严重受重伤，建议不予追究。

七、安全生产事故防范和隐患整改措施

（一）广东韶关烟叶复烤有限公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产责任制和规章制度、操作规程，针对动火作业存在的问题，制定各项可行有效的防范措施，进一步明确各级管理人员、从业人员的职责。举一反三，全面开展企业的安全生产大检查，加大隐患排查，加大“三违”行为查处力度，切实抓好安全生产工作，确保安全生产平稳。

（二）韶关市铭标金属材料有限公司要深刻吸取事故教训，制定可行的施工方案和施工安全技术措施，完善各项管理制度，加强特种设备操作人员管理，扎实开展员工三级安全教育培训、岗位安全培训工作，要强化实际操作和现场安全培训，切实提高员工尤其是动火作业等危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能，做到制度、责任、措施、资金、教育等方面落实到位，确保万无一失。

（三）乐园镇要认真吸取这次事故教训，总结经验，举一反三，要认真做好属地的安全生产监管工作，进一步增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，深入贯彻落实区委区政府关于安全生产工作一系列的文件精神，全面开展各领域的安全生产隐患排查治理，切实抓好安全生产工作。