2017 年2月9日 15时55分左右，江苏宝通镍业有限公司烧结一分厂1#脱硫塔在焊接法兰作业时发生一起火灾事故，造成1人死亡。死者梁显瑞(男，28岁，贵州省镇宁市布依族苗族自治县人，身份证号码：522529********1615)，事故造成直接经济损失303万元。

2 月9日 16时许，东中西示范区（徐圩新区）管委会安监局发现火灾险情后及时赶赴事故现场、指导救援；市安监局接到事故报告后，安排有关人员赶到现场了解情况，开展先期调查。

2 月10日 ，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会，东中西示范区安监局、监察室、消防大队等部门参加的江苏宝通镍业有限公司“2？9”火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及有关情况

（一）江苏宝通镍业有限公司

江苏宝通镍业有限公司（以下简称宝通公司）成立于2011年3月1日，公司位于连云港市徐圩新区中通道18号，注册资本20000万元人民币，注册号为320700000136519，法定代表人陈祥茂，总经理周春海。经营范围：镍合金生产、红土镍矿、矿产品生产技术研发、矿产品销售等。该公司于2015年12月至2016年10月期间停产，2016年10月27日恢复生产。

（二）海德星科技南京有限公司

海德星科技南京有限公司（以下简称海德星公司）成立于2013年4月11日，公司位于南京市江宁区将军大道37号翠屏科创园1507-1509室，注册资本1000万元人民币，注册号为320121000252913，法定代表人于义勇，经营范围：工业监控系统研发、生产、销售，环境工程施工、服务等。

（三）事故脱硫塔工程情况

2014年10月，宝通公司与海德星公司就宝通公司两条生产线烟气连续在线监测系统及粉尘在线监测系统工程签订产品购销合同，由海德星公司驻连云港销售经理万喜元担任该项目负责人。其中一号生产线烧结一分厂1#脱硫塔属于配套烟气脱硫环保设施，还处于建设安装阶段，未正式投入生产使用。

2015 年9月9日 ，海德星公司人员在1#脱硫塔烟气连续在线监测系统设备安装工程中因违规动火引发火灾，造成脱硫塔内防腐层（防腐层材料玻璃鳞片属于易燃材料）及设备损坏，但仍有部分防腐层保留完好。由于2016年宝通公司停产，导致1#脱硫塔烟气连续在线监测系统设备安装工程中断。

2017 年1月8日 ，双方就1#脱硫塔修复工程达成协议（编号HDS20170103），约定继续履行合同。修复工程总价108万元，宝通公司承担58万元，海德星公司承担50万元，工期至 2月 25日 。经海德星公司推荐，宝通公司认可同意，双方确定由曹浩平（施工队负责人，江苏宜兴人，主要承揽脱硫塔内防腐层施工）的施工队具体负责1#脱硫塔内防腐层修复工程，并由海德星公司与曹浩平签订合作协议，宝通公司方面由装备部负责工程对接。

（四）事故发生前脱硫塔作业情况

事故发生前，脱硫塔区域存在两种作业。

1.脱硫塔内喷砂除锈作业。 2 月7日 ，曹浩平带领秦国泉、伍小华、梁显瑞三名喷砂除锈施工人员到达宝通公司，2月8号进行现场设备调试并参加了由宝通公司安环部部长张友飞组织的安全培训（未涉及有限空间作业）。 2月 9日 ，曹浩平带领施工队正式进入1#脱硫塔进行喷砂除锈作业，上午作业至11时，下午13时30分开始作业。

2.脱硫塔外动火焊接作业。因安装烟气连续在线监测系统设备需预先在脱硫塔指定位置上焊接法兰，万喜元和曹浩平于 2月 7日 至9日间，多次联系宝通公司装备部部长刘煊亮和装备部综合室主任郭新民，以施工队未配备焊工为由请装备部安排宝通公司焊工进行法兰焊接。刘煊亮于 1月 22日 至 2月 11日 期间在外休假，故电话交代郭新民视现场情况决定，郭新民在未向安全管理部门报告的情况下同意安排此事。期间，宝通公司副总经理毕志勇（分管安全生产工作）多次询问曹浩平在作业过程中有无动火作业，曹浩平都说没有动火作业。

2 月9日 9时30分许，宝通公司组织安全例会，郭新民以工作忙为由没有参加。10时许，郭新民打电话给烧结一分厂厂长常兆龙，要求派焊工到1#脱硫塔焊接法兰。常兆龙安排烧结一分厂机修班班长耿于顺（特种作业证书：熔化焊接与热切割作业，证号：T142622198902183214，未定期复审，已失效）与装备部对接。郭新民随后又找到宝通公司装备部特种设备主管王毕文，安排王毕文负责联系、协调、现场监护。王毕文、耿于顺等人于14时许开始进行脱硫塔外法兰焊接作业，作业持续至事故发生时。

事故发生时，1#脱硫塔区域共有喷砂除锈、法兰焊接6名人员在现场作业，其中塔内2人，塔外4人。

二、事故经过及救援情况

2 月9日 下午13时30分，秦国泉、伍小华、梁显瑞到达1#脱硫塔进行喷砂除锈作业。曹浩平因外出购置施工材料未在现场，秦国泉在塔外制砂，伍小华、梁显瑞进入塔内作业（伍小华在靠近脱硫塔东北侧人孔上方约3米处，梁显瑞在距离该人孔上方约20米处）。

14时许，王毕文、耿于顺、吴强强（焊工学徒）三人在未开具动火作业票并知道脱硫塔内有人员作业的情况下，到达1#脱硫塔烟囱外部第二层作业平台焊接法兰。耿于顺负责将3个法兰盘通过预先开好的开孔位置焊接到塔体，吴强强负责调整焊把线、递焊条等辅助工作，王毕文负责监火。

15时30分许，耿于顺开始焊接第三个法兰，由于塔体上第三个法兰孔开孔偏小，耿于顺便用焊条“冲焊”扩孔，焊渣从开孔位置掉落到脱硫塔内部。

15时55分许，在脱硫塔内部作业的伍小华看到有火星和烟气，并很快发现脱硫塔下部起火，便通过对讲机通知在其上方平台作业的梁显瑞赶快撤离。当伍小华从人孔撤离脱硫塔时，火势已在脱硫塔内迅速蔓延，梁显瑞未能从脱硫塔内及时撤出。随后，脱硫塔烟囱顶部出现明火并冒出黑烟，火势加剧。附近人员发现着火后立即向王毕文、耿于顺、吴强强等人呼喊，三人发现着火后随即撤离至安全地带。

事故发生后，现场人员通过电话呼叫救火，16时许毕志勇等企业领导到达现场，随即叫来公司自备洒水车灭火，因火势过大，未能控制火情，后向消防等部门报警。

16时20分许，徐圩新区消防大队赶到现场进行灭火，东中西示范区管委会及区安监局、环保局相关人员到达事故现场指挥救援工作。

16时40分许，现场明火被扑灭。

16时50分许，消防官兵进入脱硫塔内救人，发现梁显瑞仰卧在塔底部，四肢已被严重灼伤，立即将其抬出塔外，送至中国人民解放军第一四九医院抢救，经医院证明已被灼烧致死。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

宝通公司焊工耿于顺在没有动火作业审批手续的情况下，于脱硫塔外部进行焊接作业，导致高温焊渣掉落脱硫塔内部，引燃了脱硫塔内衬防腐层（玻璃鳞片）等易燃材料，并引发脱硫塔内部火灾，造成在塔内进行除锈作业、未能及时撤出的施工队员工梁显瑞死亡。

（二）间接原因

1.宝通公司主要负责人未切实履行本单位安全生产工作职责：

（1）未建立健全本单位安全生产责任制。截止事故发生时，主要负责人仍未组织签订本单位2017年《安全生产责任书》，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，对1#脱硫塔区域未明确划分安全管理区域，明确安全责任和落实管理措施；

（2）对本单位安全生产工作和各部门履行安全生产职责情况的督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。2015年9月9日，宝通公司1#脱硫塔就曾发生过一起因违规动火作业引发的火灾事故，且事故的直接原因和本次事故直接原因基本一致。事故发生后，未严格按照“四不放过”原则进行调查处理，未认真分析事故原因，未明确事故责任，未严肃处理事故责任人员，未吸取事故教训加强安全生产管理，未采取措施整改存在问题，未消除引发火灾事故的安全隐患（违规动火作业和脱硫塔内残留玻璃鳞片等易燃物品），导致事故隐患一直存在并引发本次事故发生。

2.宝通公司安全生产管理机构和安全生产管理人员履职不到位：

（1）组织的安全生产教育和培训缺乏针对性、有效性；

（2）未能及时排查并消除生产安全事故隐患；

（3）未能辨识出在脱硫塔内喷砂除锈属于进入有限空间危险作业并依规采取相关措施；

（4）未组织对2015年9月9日火灾事故进行调查处理，未提出并采取防范事故（特别是重复事故）发生的有效措施；

（5）对外包项目及承包方派遣人员的安全生产管理不到位。

3.宝通公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使本单位有关人员和承包方派遣人员安全生产意识淡薄、知识缺乏、技能不足：

（1）无故不参加公司的安全生产会议；

（2）不能辨识脱硫塔内除锈作业为有限空间作业，不能及时发现工作中危险有害因素并采取相应措施；

（3）不能严格执行安全生产规章制度和操作规程，不向公司安全管理部门报告动火作业和交叉作业，进行有限空间作业和动火作业等危险作业不办理审批手续，对危险作业不采取有效的监护和防范措施等。

4.宝通公司特种作业人员耿于顺持未按期培训复审、已失效的特种作业操作证从事电焊作业，并存有不规范操作行为。

5.宝通公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对已发生事故的隐患（违章动火和脱硫塔内残留玻璃鳞片等易燃物品）未采取有效措施，也未能及时发现并消除事故隐患。

6.宝通公司进行有限空间作业和动火作业时，未执行有关规定，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实：

（1）在进行脱硫塔内喷砂除锈（有限空间作业）时，未办理审批手续，未对作业人员进行有限空间作业专门培训，未安排专门的现场监护人员。

（2）在进行法兰焊接作业（动火作业）时，动火作业申请人和组织人均未向公司安全生产管理部门报告，未办理动火审批手续，未进行动火情况分析，未消除火灾隐患和采取防止火灾发生的措施，并使用证件失效人员从事特种作业、特种作业操作不规范，监护人员工作不到位等。

7.宝通公司有关人员及承包方派遣人员未能严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程：

（1）宝通公司装备部综合室主任郭新民：无故不参加公司安全生产会议，不报告动火作业和现场存在交叉作业情况，不办理危险作业审批手续，违章指挥进行动火作业，未对动火现场进行安全条件确认等；

（2）宝通公司烧结一分厂厂长常兆龙：在未办理动火作业审批手续的情况下，违规安排人员进行动火作业；安排的特种作业人员操作证已失效；

（3）宝通公司烧结一分厂机修班班长耿于顺：持无效证件进行特种作业，在无审批手续情况下违规动火作业，焊接操作不规范；

（4）宝通公司装备部特种设备主管王毕文：在无审批手续情况下违规参与动火作业和进行动火现场监护，监护不到位，未确认动火现场安全条件，未能发现并制止未办手续动火和动火操作不规范等违规行为；

（5）海德星公司项目负责人万喜元和施工队负责人曹浩平：未意识到脱硫塔内除锈作业为进入有限空间危险作业并办理审批手续；未向宝通公司安全管理部门报告进行动火作业和存有交叉作业等情况，未明确专人负责现场统一指挥和监督；

（6）海德星公司施工队人员秦国泉、伍小华、梁显瑞：未意识到脱硫塔内除锈作业为进入有限空间危险作业，在未办理审批手续的情况下违规进行作业。

8.宝通公司未对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，签订相关安全生产协议，明确各自职责和采取相应安全措施，安排专门人员对交叉作业现场进行安全检查与协调。

9.宝通公司和海德星公司均未严格执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》规定：未认真履行各自的安全生产职责，未严格遵守安全生产法律法规和企业规章制度，未切实加强对员工的安全教育培训，未认真吸取已发生事故的深刻教训，未全面加强作业现场管理和检查，未认真开展事故隐患排查并消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，江苏宝通镍业有限公司“2？9”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）宝通公司安全生产主体责任未有效落实，安全管理混乱，违反了《安全生产法》第十九条、第二十二条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十条、第四十一条、第四十五条规定，对事故负有主要责任，建议由东中西示范区安监局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，对其处以四十五万元的罚款。

（二）周春海，宝通公司总经理，未切实履行安全生产主要负责人职责，违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由东中西示范区安监局依据《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入百分之三十的罚款。

（三）郭新民，宝通公司装备部综合室主任，安全意识淡薄，未报告动火作业，未办理动火作业审批手续，违章指挥动火作业，违反了《安全生产法》第四十条、第五十四条规定，对事故发生负有直接责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。

（四）耿于顺，宝通公司烧结一分厂机修班班长，安全意识淡薄，在未办理动火作业审批手续情况下违规作业，持失效特种作业操作证违规作业，违反了《安全生产法》第二十七条、第四十条、第五十四条规定，对事故发生负有直接责任，责令宝通公司对其按公司内部规定严肃处理，并予以经济处罚，处理结果报东中西示范区安监局备案。

（五）常兆龙，宝通公司烧结一分厂厂长；王毕文，宝通公司装备部特种设备主管，安全意识淡薄，在未办理动火作业审批手续情况下参与动火作业，违反了《安全生产法》第四十条、第五十四条规定，对事故发生负有一定直接责任。毕志勇，宝通公司副总经理；张友飞，宝通公司安环部部长，没有依法履行《安全生产法》第二十二条规定的安全生产管理人员职责，在组织安全培训、开展事故隐患排查治理和外包项目管理等方面履职不到位，对事故发生负有一定管理责任。责令宝通公司对常兆龙、王毕文、毕志勇、张友飞按公司内部规定处理，处理结果报东中西示范区安监局备案。宝通公司要按“四不放过”原则，对本次事故发生原因进行进一步的剖析，认定有关部门及其他人员对本次事故发生应负责任，按公司内部规定，对负有责任部门和其他人员进行责任追究，严肃处理。

（六）责令海德星公司按“四不放过”原则，对本次事故发生原因进行进一步的剖析，认定有关人员责任，对违反《安全生产法》第四十条、第五十四条规定的项目负责人万喜元、施工队负责人曹浩平等事故责任人员，按公司内部规定处理，处理结果报东中西示范区安监局备案。

五、事故防范措施及整改建议

（一）宝通公司和海德星公司应深刻反思近两年来发生的两起同类型事故原因，深刻吸取事故教训，严肃追究相关人员责任，深入开展反“三违”活动和隐患排查治理工作，切实消除各类事故隐患，严格履行企业安全生产主体责任。

（二）宝通公司和海德星公司应切实建立健全安全生产责任体系，明确各岗位的责任人员、责任范围，加强责任制落实情况的检查、考核，确保各级人员履行安全管理职责。

（三）宝通公司和海德星公司应进一步制定完善各项安全生产规章制度和操作规程，特别是规范危险作业管理，严格执行审批程序，落实各项安全防护措施，加强监护检查。

（四）宝通公司和海德星公司要加强从业人员安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；从严把关，严格执行特殊作业人员持证上岗制度；进一步修订完善应急救援预案，并加强演练，切实增强企业应急救援和事故处置能力。

（五）宝通公司和海德星公司要严格执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》的规定。宝通公司要进一步强化外包单位的监督管理，全面建立和完善外包单位安全管理制度，明确各方的安全生产职责，并对外包单位安全生产工作进行统一监督管理；海德星公司要深刻吸取事故教训，举一反三，加强外派人员和施工队的安全管理，强化安全生产教育培训工作，督促员工严格执行安全生产管理制度和操作规程，切实提高员工的安全生产意识，杜绝类似事故发生。