2019年8月27日17时56分，位于江苏省常州市金坛区金城镇后阳化工园区5号的江苏三方医药原料有限公司发生火灾,燃烧物为氯代正辛烷、氯代十二烷、氯代十六烷、对氯苯甲酰氯等，厂房设施基本烧毁，过火面积1800平方米（其中800平方米为流淌火），未造成人员伤亡,但造成了较大的社会影响。

事故发生后，常州市人民政府市长丁纯，省应急管理厅副厅长李维新，省生态环境厅总工程师钱江,省应急管理厅危化品监督管理处处长曾宪华，市政府副秘书长刘卫国等领导第一时间赶赴现场指挥救援。市应急管理局、消防救援支队、公安局、生态环境局等部门负责人以及金坛区有关领导赶赴现场组织应急处置和环境监测。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，根据省政府领导指示和省厅提级调查要求，常州市政府于2019年8月29日成立以市委常委、常务副市长曹佳中为组长，市政府副秘书长刘卫国、市应急管理局局长王竹林和市消防救援支队支队长王士军为副组长，市应急管理局、消防救援支队、监察委员会、公安局、总工会、工业和信息化局、生态环境局相关人员为成员的事故调查组（以下简称事故调查组，名单见附件1），并邀请市安委会专家，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理意见建议及事故防范措施。

一、基本情况

（一）培丰化工集中区概况

培丰化工集中区位于金坛区金城镇培丰村，成立于2003年，占地面积354.5亩，共有化工企业18家（其中2家已于2017年关闭）、污水处理企业和集中供热企业各1家，年销售收入10亿元，入库税收近1亿元。为落实中央、省环保督察组整改意见，金坛区政府于2018年3月28日提出取消培丰化工集中区省级化工园区定位的请示（坛政发〔2018〕42号），12月25日常州市政府批复同意取消定位（常政发〔2018〕65号）。

（二）事故涉及企业概况

1、江苏三方医药原料有限公司

江苏三方医药原料有限公司（以下简称三方公司）成立于2006年5月，法定代表人为张国涛，主要从事2-氯苯甲酰氯、4-氯苯甲酰氯、盐酸、2-二苯甲酮、对（邻）氯苯甲醛、对（邻）氯二苯酮、对（邻）氯二苯醇，氯代烷烃、氯化氢醇的生产与销售。

公司位于金城镇后阳化工园区5号，东、西、南侧分别与常州市天华制药有限公司、华通（常州）生化有限公司、金坛区华邦化工有限公司和金坛区中兴医药化工有限公司相邻，北侧为园区一路（详见图1和图2）。

2、常州天华制药有限公司

常州天华制药有限公司（以下简称天华公司）成立于2008年10月，法定代表人为周益芳，主要从事原料药（盐酸丁卡因、甲巯咪唑、米诺地尔、盐酸达克罗宁、色甘酸钠、盐酸西布曲明、盐酸普萘洛尔）的生产，苯乙炔、丁二腈、N,N-二异丙基乙胺、庚二腈、盐酸的批发等。

公司位于金城镇后阳化工园区3号，西侧与江苏三方医药原料有限公司、南侧与金坛区华邦化工有限公司相邻，北侧为园区一路。

图1 三方公司地理位置卫星图

图2 三方公司、天华公司平面示意图

（三）培丰化工集中区关停整治情况

1.区、镇关停整治工作情况

2018年5月6日，为贯彻落实中央、省环保督察整改意见，金坛区政府发布《公告》（坛政发〔2019〕63号），公告即日停产、限时停电、关闭 “五到位”等5条事项（详见附件2）。5月10日，区政府办公室印发《培丰化工集中区关停整治工作实施方案》（坛政办发〔2018〕66号），成立7个工作小组，推进实施关停整治工作。

2018年5月10日，金城镇政府出台《金城镇人民政府关于培丰化工集中区关停整治工作的实施方案》（镇政发〔2018〕47号），成立金城镇培丰化工集中区关停整治工作领导小组，并逐家送达《公告》。

2018年5月23日和28日，镇环境保护和安全生产监督管理局安监科逐家送达《企业停产告知书》和《培丰化工集中区企业化工装置长期停车安全处置规范要求》。5月30日起，金城镇政府全部切断园区天然气气源，全面实行生产用电负荷控制措施，所有化工生产企业因不具备生产条件而全面停产到位。

2018年6月，金城镇政府与园区内尚未关闭的化工生产企业全部签订了《安全关闭协议书》，除三方公司、天华公司和江苏润泽农化有限公司由于各自原因未组织关闭验收，其余15家化工生产企业陆续开展设备拆除等工作，并于2018年底通过了金坛区化联办组织的“263”专项整治减化验收。

2018年12月9日，金城镇党政联席会议对3家企业延迟验收申请进行讨论，与会党政领导一致同意延迟验收，并要求分管环保的副镇长杨年庆积极与区环保局沟通，能关停的尽快关停，要求分管安全的副镇长谢栋对3家企业加强安全检查。

镇安监科按照镇政府《安全生产隐患大排查大整治工作方案》，对辖区内重点行业企业开展了“地毯式”大排查、大整治，督促其对照《江苏省化工(危险化学品)企业安全检查重点指导目录》和《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准》开展自查自纠。同时联合金坛区应急管理局并聘请第三方安全专家对辖区内所有化工生产、储存企业进行安全隐患大排查活动，分管安全生产工作副镇长谢栋全程跟进。关停整治以来，镇环安局对培丰化工集中区处于关停状态的企业，实行环保、安全24小时巡查管控，未发现企业恢复生产的行为。

2.相关企业关停整治情况

（1）江苏三方医药原料有限公司

2018年5月8日、23日和28日，三方公司法定代表人张国涛分别签收《公告》、《企业停产告知书》和《培丰化工集中区企业化工装置长期停车安全处置规范要求》。6月29日，张国涛与镇政府签订《金坛区化工生产企业安全关闭协议书》，同意于12月20日前实现关停整治“五到位”。

2018年5月底，三方公司在培丰化工集中区停止生产用电供应的情况下，生产装置全面停产，并申请拆除辅助设备和设施，暂时保留主要设备。停产后继续从事库存的氯代正辛烷、氯代十二烷、氯代十六烷、对氯苯甲酰氯等产品销售。事故时，储罐和仓库成品约200余吨，其中：170余吨一般化学品（主要为氯代正辛烷约100吨、氯代十二烷约40吨，氯代癸烷约10吨，氯代十八烷约20吨），近30吨危险化学品（对氯苯甲酰氯）。

2019年1月16日，公司注销《危险化学品安全生产许可证》。5月份，张国涛注册设立常州金坛三方医药原料厂（危险化学品经营单位），并申领《危险化学品经营许可证》（苏D（坛）应急经字〔2019〕000386），在公司原址从事危险化学品经营活动，经营许可范围为4-氯苯甲酰氯（经营场所不得存放危化品）。

（2）常州市天华制药有限公司

2018年5月11日、23日和28日，公司负责人分别签收《公告》、《企业停产告知书》和《培丰化工集中区企业化工装置长期停车安全处置规范要求》。6月30日周益芳与镇政府签订《金坛区化工生产企业安全关闭协议书》，同意于12月31日前实现关停整治“五到位”（其中，保留用于原料药生产的两个精烘包车间及药品GMP认证的合成设备设施外）。

2018年5月29日，在园区实施停止用电供应（逐步降低负荷）的情况下，公司向金城镇政府、市区供电公司提出《关于请求保留300KVA用电量的申请》，用电负荷得到了恢复，继续在合成车间二进行米诺地尔的间断性批量生产。

二、事故发生经过和应急处置情况

2019年8月27日17时56分许，三方公司生产车间一东北角部位冒起浓烟并起大火，大火引燃整个车间、北邻的丙类仓库、南邻的3只储罐，造成大面积流淌火，迅速蔓延引燃南侧生产车间二、西侧棚库和储罐区、北侧车间配电间、新老办公楼。

17时56分许，天华公司门卫李月虎在公司厂门处看到天华公司西侧的三方公司车间东北位置冒出大量黑烟，随即向公司总经理李剑平报告，李剑平随即拨打110报警（其后还有多名群众报警）。天华公司车间主任路一飞闻讯后分别在质检楼办公室、厂区道路上拍下手机视频。

18时左右，三方公司门卫张韵翠散步后返回公司，发现火情后立即报告赴外地治病的公司法定代表人张国涛，后者立即联系公司其他人员赶赴事故现场。

18时06分，常州消防接到报警，金坛区消防大队金城消防中队派出的2辆消防车和6名消防员于18时15分赶到现场灭火救援。金城消防中队中队长傅少奇看到园区内浓烟大火后，首先驾车进入天华公司厂区内，发现大火燃烧部位不在天华公司，随即驾车到三方公司大门处。此时，三方公司内除大门两侧办公楼外，其余区域均在燃烧。

经陆续赶到现场的各中队合力扑救，火势于23时被控制。28日零时许，明火基本被扑灭。过火区域为三方公司整个厂区及其东侧相邻的天华公司合成车间西侧局部装置。

事故发生后，金坛区人民政府成立专项工作组，由区长任组长，常务副区长担任现场指挥组长，区应急管理局、区公安分局、区生态环境局、区委宣传部、区消防救援大队、金城镇政府根据各自职责处理工作小组开展善后处理工作。

市生态环境局派员于28日至31日，对园区消防水，雨水排放口以及周边河流排放口的水样连续开展环境应急监测，监测显示相关指标无异常。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡：无

（二）事故类型：火灾

（三）直接经济损失：950万元(1)

（四）事故等级：一般事故

四、事故原因分析和定性

事故发生后，市消防救援支队邀请省消防专家组和常州大学化工专家开展火灾原因调查，出具了《江苏三方医药原料有限公司“8·27”事故原因分析报告》（附件3）。事故调查组邀请市安委会专家组成员对事故进行技术分析，并委托南京师范大学分析测试中心进行取样分析，分别出具了《江苏三方医药原料有限公司“8·27”事故技术分析报告》（附件4）和《检测报告》（附件5）。

（一）最初起火部位认定

过火区域包括三方公司大部分厂区、天华公司部分厂区，因此，最初起火部位在上述区域进行排查。

消防队员傅少奇、张涛、沈余忠为第一时间到场的消防力量，未发现天华制药厂区有起火现象，直至28日凌晨1时许，发现天华制药6号车间有一点明火，并组织队员扑灭。张涛带领消防员在天华公司内西南角架设阵地，沈余忠带领消防员在天华公司内西北角架设阵地。

根据手机视频显示：三方公司生产车间与丙类仓库发生剧烈燃烧时，天华公司合成车间未见火情，风管、车间窗户玻璃完整，视频中的真空管道未着火。另一手机视频显示：此时三方公司配电间、两公司相邻围墙两侧雨棚未起火。根据三方公司提供的监控视频显示：三方公司流淌火从丙类仓库西侧沿厂区主干道向门卫流淌燃烧。据此进一步判断，流淌火引燃丙类仓库上方电缆桥架电缆，因桥架电缆与配电间的电缆孔未封堵，配电间内配电装置随后被引燃，继而引燃邻近配电间的雨棚。

经调查核实和视频分析，三方公司车间起火先于天华公司合成车间过火，有关人员反映的天华公司合成车间发生冲料事故或天华公司围墙边真空泵区爆燃引发三方公司火灾与事实不符。

综合现场勘验、笔录调查、群众走访、视频资料等情况进行分析，排除起火部位在天华公司厂区内的可能性，确定起火部位在三方公司生产车间一东北角反应釜位置。

（二）起火原因分析认定

市消防救援支队对三方公司可能导致的六种起火原因进行了充分排查，分别排除了纵火、遗留火种、外来火源、雷击4种可能性，无法排除物料燃烧、电气故障2种可能性。

专家组在现场勘查中发现，三方公司事故现场燃烧物为氯代正辛烷、氯代十二烷等。检测机构从生产车间一反应釜连接室外装置区储罐管道中取样分析结果表明，样品主要成分为氯代十二烷，证实三方公司生产车间一的生产装置中存在氯代十二烷。根据化学品理化特性，这些化学品闪点虽然较高，但遇足够点火能量能够燃烧。

根据专家组技术分析报告，三方公司长期处于停产状态，未能正常进行电气线路和设备维修，生产车间一与丙类仓库堆放的满桶氯代烷烃系列产品及空桶，对电气线路与设备有较强腐蚀性，存在2种起火可能性：

一是三方公司桥架上的控制线路因腐蚀发生短路，融化或着火的绝缘胶皮掉落，引燃塑料包装桶、地面残留氯代正辛烷、氯代十二烷、氯代十六烷以及地面上其它易燃物质；

二是三方公司生产车间一内搅拌电机控制线或其它控制线路短路，高温明火引起车间内氯代正辛烷和氯代十二烷等燃烧。

起火后，因包装桶破裂，大量氯代系列产品四处流淌形成流淌火，导致部分包装桶发生爆炸，火势逐步蔓延到丙类仓库，最终导致三方公司绝大部分区域过火。

通过引燃三方公司与天华公司相邻围墙两侧雨棚和设备，火势蔓延至天华公司厂区内。经塑料真空管道，火势蔓延至天华公司合成车间内部，引起车间内引风管道燃烧。

（三）直接原因

三方公司虽然按照金坛区政府《公告》规定，从2018年6月起全面停产，处于停产状态，但未按照《金坛区化工生产企业安全关闭协议书》约定，在2018年12月20日前实现设备全部拆除到位，公司储罐和库区一直存放有大量的原生产成品，并从事成品灌装、发货（委托运输）等销售活动，导致火灾事故发生。火灾原因不能排除电气线路短路、物料燃烧引起车间设备和现场放置的成品燃烧。

（四）间接原因

1.三方公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要管理原因：

（1）未严格落实金坛区政府《公告》规定，虽然实施了生产装置停产，但未在规定期限内拆除设备、清除化工物料，且在储罐和库区内大量储存公司产品，其储存、分装行为增加了停产企业安全风险和隐患。

（2）安全管理基础薄弱，未落实安全生产责任制，停产以来日常只留有门卫值守（事故前离岗）和少量行政人员办公，未落实专人负责安全管理和安全检查，未组织排查并消除事故隐患。

2.金城镇政府未严格落实《金坛区政府办公室关于印发培丰化工集中区关停整治工作实施方案的通知》要求，实现园区所有企业限期关闭到位。针对三方、天华等3家公司要求保留主要设备、原料药GMP认证条件等“特殊情况”，缺乏针对性工作措施，以党政联席会议记录的形式，同意延迟区化联办组织的“263”专项整治减化验收（设备完全拆除延迟至2019年底），导致这3家公司仅实现主要生产装置停产，未真正实现限期内关停整治“五到位”的目标任务，这是造成这起事故的监管原因。

3.金坛区工信、环保、应急、消防等部门依据职责分工推进园区关闭整治工作不力，未能督促关停企业按时做到“两断三清”和“五到位”，未及时跟踪督办3家关闭整治企业延迟验收的情况。企业停产后，对关停企业管理也不到位，未能加强后续专项整治减化验收的组织和实施，这是造成这起事故的管理原因。

4.金坛区政府虽然制定了培丰化工集中区关停整治工作实施方案，但推进落实工作措施不力，对逾期未关闭到位的企业除不予资金补偿外，缺乏进一步处理意见，造成园区定位已取消、园区企业仍在继续从事生产经营活动的被动局面，园区关闭整治不彻底不到位，这也是造成这起事故的管理原因之一。

（五）事故性质

事故调查组认定，江苏三方医药原料有限公司“8·27”火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）相关责任人员

1.张国涛，江苏三方医药原料有限公司、常州金坛三方医药原料厂法定代表人，未有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作及时消除事故隐患，未认真执行金坛区政府《公告》规定，未落实《金坛区化工生产企业安全关闭协议书》要求，未实现关停整治“五到位”而导致事故发生，造成了恶劣的社会影响，后果严重，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法追究其相关责任。

2.谢栋，金城镇分管副镇长（金坛科技产业园管委会副主任），虽然在培丰化工集中区关闭整治工作中做了大量组织协调工作，但整体关闭工作落实不力，对三方、天华等3家逾期未关闭到位的企业缺乏有效推进实施措施，也未将相关情况主动书面报告区相关部门，造成这3家企业迟迟未落实《公告》要求，对事故发生负有相应的领导责任，建议由金坛区纪检监察部门对其实施诫勉谈话。

3.陈扣网，金城镇安监科科长，虽然在培丰化工集中区关闭整治工作中，组织开展关停企业安全监督检查，但未认真督促三方公司安全风险辨识和隐患排查治理，对事故发生负有相应的责任，建议由金城镇纪检监察部门对其实施诫勉谈话。

（二）相关责任单位

1.江苏三方医药原料有限公司未严格执行区政府《公告》要求，未在规定期限实现关闭整治“五到位”。公司处于停产未停业过程中，安全生产主体落实落实不到位，疏于日常安全生产管理，未组织开展事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患，导致发生火灾事故，对事故发生负有责任，建议由消防部门依据《消防法》等法律法规有关规定予以查处。

2.金城镇党委、政府属地监管责任落实不到位，推进培丰化工集中区关停整治工作不坚决，未按照《公告》要求的时间进度组织实施所有化工生产企业关闭工作，对逾期未关闭到位的企业失之以软，失之以宽，缺乏有力的工作措施，对事故发生负有监管责任，建议向金坛区党委、政府作书面检查。

3.金坛区工信、环保、应急、消防等部门分工负责培丰化工集中区关闭整治工作不力，措施不细，停产企业管理不到位，对事故负有相应责任，建议由各相关部门向区政府作书面检查。

4.金坛区政府在落实上级环保督察意见工作中，虽然明确了取消培丰化工集中区定位，制定了园区关闭整治实施方案，但对区相关牵头部门、关闭整治工作小组工作情况督查力度不够，影响了园区定位取消和上级环保督查意见的推进落实，建议向常州市政府作书面检查。

六、事故防范措施建议

各相关单位要高度重视，深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故发生。

（一）严格落实关停整治工作要求。金城镇政府要按照《公告》要求，采取有力措施，立即对3家逾期未关闭到位的企业实施关闭，确保做到化工集中区所有企业真正关闭到位。三方公司、天华公司等企业要按照《公告》要求，积极主动开展关闭相关工作，制定方案，细化措施，安全可靠地实施设备拆除、物料清除、废弃物处置等工作，确保不发生生产安全事故和环境污染事件。

（二）进一步压紧压实监管责任。金坛区党委政府、金城镇党委政府及相关负有安全生产监管职责的部门要深刻吸取事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，始终紧绷安全生产之弦，以高度的政治责任感，以更加清醒的头脑、更严实的作风，扎实抓好安全生产工作。坚决贯彻落实《江苏省“两减六治三提升”专项行动实施方案》，加强部门联合执法，进一步加大对非法违法生产经营建设行为查处和打击力度，严格落实停产、关闭和取缔措施。要加大追责问责力度，对情节恶劣、屡禁不止、可能导致重特大事故的典型非法违法行为，要坚决依法严肃查处。

（三）严格关停化工企业安全管理。各地各部门要加强组织领导，摸清底数，明确监管责任，强化督促检查，动态跟踪销号，确保化工企业停产、转移期间的安全稳定。建立化工企业关停、转移等名单，及时根据企业关停、转移等进度动态更新企业数据，并纳入日常重点监管的范畴。同时要掌握企业安全现状、涉及危险化学品种类和数量、主要生产设施设备情况、周边环境安全风险等事项，为日常安全监管和应对突发情况提供有力的基础信息支撑，确保企业在关停过程中的平稳过渡。

（四）落实企业安全生产主体责任。全市各化工企业要加强设备的日常维护保养，定期检查设备和安全设施的完好状况，做好安全设施的定期检测检验工作。组织安全管理人员、工艺技术人员和相关专家共同研究制定企业生产装置停车、设备设施拆除、库存和设备设施中残余危险化学品处理、危险废物处置、突发情况应急处置等详细工作方案，确保关停期间安全管理不缺位。