事故详细经过

2008年2月19日1#高炉计划检修14小时，要求高炉19日8：00休完风。19日早上5：30炼铁二工序当班高炉工长王小平操作休风，6：40开始停煤粉、停氧气，8：10休风结束。9：00，王小平与白班工长朱武进行交接班。检修工程公司将检修计划中的“1#高炉热风炉冷风管道放风阀内部连杆、导向套、阀板加固、电动头螺栓紧固、放风阀进口管道补焊、阀体法兰螺栓紧固和传动机构清洗加油”项目，安排给线棒中板检修作业区检修一班，一班又将此项工作分配给彭彦庆施工组，19日7：30检修一班班前会后，彭彦庆对工作进行了分工和安措交底。约9：40左右，炼铁检修作业区设备点检员谢生辉带彭彦庆（男，31岁，钳工）找到炼铁工序工长朱武办理放风阀停电手续。停电手续办好后，煤气防护站工作人员对放风阀区域进行了煤气检测，并开具了动火许可证。此时，谢生辉通知彭彦庆可以施工，彭彦庆开始安排灭火器等工具就位。11：15左右，组长彭彦庆带领本组电焊工史玉梅（女，38岁）通过热风管道人孔先后进入管道内，由同组作业的郭顺在平台上将焊把等工具递给史玉梅和彭彦庆后，郭顺就到放风阀执行机构处进行检修。这时候郭顺听见‘唿’的一声,转身一看冷风管道人孔喷出火焰，郭顺立即跑过去拿上灭火器进行灭火，见彭彦庆在人孔口趴着，身上已经着火，郭顺将彭彦庆拽出。同时，在周围检修的检修工程公司其他人员发现着火后迅速爬上检修平台参与灭火，并立即向消防队、急救中心求救。在此过程中，炼铁检修作业区点检组长杨小明接到点检员谢生辉电话说放风管道内着火了，还烧着人了，立即赶到放风阀处，见火无法扑灭，便去检查氧气截止阀阀门，发现阀门（DN150mm）没有关闭，立即将阀门关闭，11：38左右将火扑灭，并从管道中拽出史玉梅，经现场医护人员确认，史玉梅已经死亡。

事故损失工作日总数：7100日

事故直接经济损失：29万元

事故原因分析

（一）直接原因

1、《1#高炉值班室岗位操作规程》5.5.2.2规定：高炉长期休风或鼓风机突然停风时，要立即完成自动和手动各阀门的关闭工作。休风程序5.29.2.3规定：高炉改常压，与主控室联系停煤，与氧气调度联系停氧并关闭截止阀，放风，风压降到正常水平的50%左右。当班丁班工长王小平未严格执行规定，只与氧气调度联系停氧而未安排人员关闭氧气截止阀，造成冷风管道内氧气浓度超标。

2、检修工程公司对冷风管道放散阀检修前，没有严格执行国家AQ2002-2004《炼铁安全规程》中富氧鼓风第11.9条“进入充装氧气的设备、管道、容器内检修，应先切断气源、堵好盲板，进行空气置换后经检测氧含量在18%范围内，方可进行。”和设备检修第19.1.17条“在炉子、管道、贮气罐、磨机、除尘器或料仓等的内部检修，应严格检测空气的质量是否符合要求……。”等规定，没有编制有效的施工安全措施；没有严格执行酒钢（集团）公司《危险区域动火管理程序》，没有向动力厂氧气化验室申办氧气危险区域动火申请票，也没有在检修人员进入冷风管道前进行氧气含量检测。

（二）间接原因

1、炼铁一工序丁班值班一助薛明，在知道停煤停氧，并没有关闭氧气截止阀记录的情况下，没有及时提醒工长王小平，也没有去现场检查，使隐患没有得到及时发现和处理。

2、乙班工长朱武，在与检修工程公司施工人员办理停电手续时，认为已经休风正常，没有认真观察氧气流量情况，致使《1#高炉值班室岗位操作规程》5.5.2.4C“氧气管道动火时，应先切断气源、堵好盲板，并用干燥空气或氮气置换，取样化验合格后，经煤气技师批准方可施工”的规定没有落实，没能及时发现氧气截止阀没有关闭，冷风管道积聚大量氧气的问题。

3、检修工程公司现场施工组织人员和负责人以及施工人员对进入冷风管道内施工存在窒息或火灾危险的认识不够。

事故性质：责任事故

事故责任划分及处理意见：

1、炼铁一工序丁班工长王小平工作不认真，导致处于休风状态的富氧管道氧气积聚，是导致事故发生的主要责任人，建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定给予留厂查看一年的处分。

2、炼铁一工序首席作业长王瑞，对本工序相关制度执行情况监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。

3、检修工程公司检修施工组织不细致，单位领导李小平、董辉对本起事故的发生负有一定的管理责任，建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

4、检修工程公司点检员谢生辉，对检修施工安全措施不认真审核，没有结合现场实际情况提出有效的保证措施，对这起事故的发生负有主要责任，建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定给予留厂查看一年的处分。

5、建议酒钢（集团）公司依据公司相关管理规定，对其他相关责任人进行处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

6、建议对酒钢（集团）公司检修工程公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。

防范措施

（一）酒钢检修公司要在本公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动，各作业区要结合实际，做到举一反三，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故重复发生。

（二）要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，加强职工技能培训，提高职工学规程、用规程意识，要教育职工增强工作责任感，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工岗位危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

（三）加强安全基础管理工作，进一步规范检修制度，规范单位或工序之间的工作联系制度，保证各项检修工作安全有序进行。

（四）组织设备管理等专业管理人员对生产系统设备、动力管网中存在的潜在危险进行排查，及时发现和消除隐患，为职工创造出良好的工作条件。