一、事故经过

2012年2月12日7时30分，某发电有限公司燃料运行部燃料运行二班班长沈××组织召开班前会，进行了当班工作任务排和安全措施交底，安排××公司劳务派遣工李×（死者）、××分别负责7号皮带甲、乙侧上煤工作。李×和刘××到达现场后，按照例行工作要求，对7号皮带设备系统及环境进行了认真检查，确认7号皮带层尾部吊装孔盖板处于覆盖状态。8时5分左右，输煤双系统上煤到达7号皮带，两人分别在输煤皮带两侧操作犁煤器上煤（顺序为从1号炉A原煤仓至2号炉E原煤仓）。9时45分左右，开始对2号炉E原煤仓上煤，李×和刘××共同放下2号炉E犁煤器。9时50分左右，刘××发现2号炉E原煤仓乙侧即将上满煤，多次呼喊李×抬起犁煤器，未见回应。刘××便从7号皮带乙侧绕经皮带尾部到达甲侧，仍未找到李×，但发现7号皮带层吊装孔盖板已处于打开状态。在多次手机联络未果的情况下，刘××联系输煤集控人员停止7号皮带运行并用现场广播系统呼叫寻找李×。10时10分左右，刘××在2号炉12.6m层吊装孔附近发现李×倒在地上，立即拨打120急救中心电话，并逐级汇报了公司领导。该公司立即启动人身伤亡应急预案，组织对李×进行抢救，并保护事故现场。10时55分左右，李×经120急救中心抢救无效死亡。

二、原因分析

经过现场勘查、查阅资料和询问相关人员，对事故的原因初步分析、推断如下：

（1）2012年2月12日8时30分左右，该公司3名施工人员进入现场，进行6号皮带入炉煤采样机安装前的设备、材料吊运工作。9时10分左右，施工人员打开了6号皮带层头部平台（标高42m）吊装孔盖板、7号皮带层（标高37m）尾部吊装孔靠皮带侧的3块盖板（该吊装孔共4块盖板）和重锤室层（标高25m）吊装孔盖板，打开的三层吊装孔周围均未设置防护围栏、警示标志，7号皮带层也未设专人监护，造成7号皮带层吊装孔处于不安全状态。（2）负责7号皮带甲侧上煤工作的李×经常从7号皮带层吊装孔处通过，在事发当天接班后巡检设备时，已确认7号皮带层吊装孔盖板处于覆盖状态。由于李×依次对1号炉A原煤仓（靠近7号皮带头部）至2号炉E原煤仓（靠近7号皮带尾部）进行顺序上煤工作，因此不知道7号皮带层吊装孔（靠近7号皮带尾部，被某公司施工人员打开）盖板已打开，同时，李×在7号皮带甲侧操作2号炉E梨煤器时正对窗户，光线较强；而吊装孔处没有窗户，上方照明虽然满足要求，但比2号炉E梨煤器处的光线仍然偏暗。约9时45～50分左右，李×从2号炉E梨煤器处通过吊装孔处时，眼睛不能及时适应光线的变化，没有及时发现吊装孔盖板已被打开，不慎踏空坠落，经重锤室层吊装孔，跌落至锅炉12.6m平台，造成事故的发生。

三、暴露出的问题

（1）施工人员违反规定，擅自打开吊装孔盖板。该公司施工人员违反《电业安全工作规程》和《作业环境本质安全管理规定》未联系电厂相关班组办理工作票，擅自进入生产现场并打开吊装孔盖板，破坏了现场作业环境的原有安全状态，未按要求装设坚固的临时围栏、设置警示标志等安全防护措施，也未安排监护人员，使现场作业环境状态失去控制，为事故的发生埋下隐患。

（2）施工现场组织混乱，该公司监督管理不到位。虽然在双方签订的《安全合同书》中明确约定了一系列管理要求，但是该公司的施工负责人擅自变更2名施工人员后未报告，也未办理相关培训、技术交底等手续，导致不具备安全资格的人员进入施工现场。该公司对施工方未办理工作票失察，现场监督检查不及时，未能有效制止施工人员的违章作业行为；未及时发现外包工 程人员变更，未有效控制无证人员出入厂区。同时，施工人员未经许可，擅自使用厂内起重设备，暴露出该公司特种设备管理方面的漏洞。

（3）外包工程管理过程中的共性问题依然突出。该次事故进一步暴露出电厂门禁制度执行不严格、外包队伍普遍存在的现场作业随意性大、外包人员行为不能得到有效约束和控制、外包人员安全教育培训针对性不强、安全技术交底流于形式等突出问题。

四、防范措施

（1）要充分认识这起事故的严重性，深刻吸取事故教训，深刻反思该公司安全管理方面存在的问题，制定整改措施，切实提高对安全生产工作重要性的认识和全员安全意识。

（2）开展安全专项检查活动，重点对发包工程和委托用工管理、作业环境治理、安全生产责任制落实以及“两票”、规章制度执行情况等进行认真排查梳理，落实整改责任和期限，消除安全生产隐患。要严格按照《作业环境本质安全管理规定》要求，立即对现场存在的作业环境问题进行整改。

（3）要协助地方安监部门做好事故调查和善后事宜，并按照事故调查结论，依据有关规程、规定，严肃追究事故涉及单位和人员的责任，提出处理意见。

（4）系统各单位要进一步加强外包工程全过程和作业环境本质安全管理，举一反三，对照有关规程、规定，进一步理顺管理机制和流程，明确管理职责分工，完善管理制度，切实消除现场隐患、管理漏洞和规程制度在执行中的薄弱环节，提高安全管理水平。