一、基本情况：

2008年9月20日3时30分，黑龙江省鹤岗市兴山区富华煤矿发生特别重大井下火灾事故。初步核查，当班入井44人，其中13人安全升井，31人遇难。

二、原因分析：

（一）直接原因：

该矿采取压入式通风，防灭火检测手段落后，未能及时发现煤炭自然发火征兆；易自燃煤层永久巷道锚喷封闭不严，存在自然发火条件；该矿进风井第四联络巷煤层自燃引发火灾事故。

（一）间接原因：

一是富华煤矿安全生产主体责任不落实，安全管理、技术管理不到位。从事具体管理工作的生产、安全、机电、通风运输矿长和技术负责人都没有煤矿管理人员安全资格证，均属无证上岗。二是鹤岗市兴山区煤矿安全监管部门监管不到位，对长期存在的重大安全生产隐患失察，未发现富华煤矿存在易发火煤层巷道长期裸露、四名副矿长未经培训上岗等重大安全隐患。三是鹤岗市煤炭行业管理部门对该矿日常监管不到位，履行工作职责不到位。四是地方政府监管主体责任落实不到位，对安全生产监督管理部门及煤炭行业管理部门履行工作职责情况监督不到位。