一、事故经过
2005年8月28日7时30分，某化工厂操作工准备向该厂R116反应罐中投入乙醇、硫化钠、活性炭制备化学中间体，由于没有回收乙醇，经请示领导，安排用新乙醇代替回收乙醇使用。随即操作工按照操作步骤计量，开始向反应罐内投新乙醇、硫化钠和活性炭。
投完料后，操作人员边谋讲反应罐罐盖盖好，8时53分，离开岗位到休息室存放、清理工具。代班长随即给反应罐进行蒸气蒸气升温，2min后，罐内温度由27℃上升到33℃便关闭蒸气，随后便去进行其他工作再次期间反应罐内料液通过加料口的法兰处向外流出，致使R116反应罐周边1.5m2处洒满乙醇与罐内物料的混合液。
这时R116反应罐操作人员查看温度时，发现R116反应罐冲料，操作工立即关闭搅拌。随即到值班室告诉代班长，在返回后操作工接自来水准备冲洗地面时看见R116反应罐旁防爆灯下部位起火。一团燃烧物掉在防爆灯架上后流到地面，地面上抛洒的乙醇与罐内物料迅速着火。
此次火灾，造成R116反应罐上尾气管道与风管连接段2m烧毁，风筒塌陷，风筒下方电缆桥架上电线烧毁，R116反应罐控制按钮过火。
二、事故原因
根据现场情况分析，事故组经过分析讨论认为火灾事故的原因是：
1、R116反应罐尾气管道与风筒接口处下方电气打火，致使反应过程中冲料产生的乙醇蒸汽、乙醇液体燃烧是造成火灾事故发生的直接原因。
2、反应过程中冲料造成R116反应罐周边1.5m2处洒满乙醇与罐内物料时造成火灾事故扩大的主要原因。
3、加完物料后未加加料口的法兰紧固到位是此次料渗出的主要原因。
4、在投完硫化钠后，代班长立即给反应罐升温是导致冲料事故发生的主要原因。
三、事故责任
1、当班代班长在生产操作过程中未严格按照操作规程进行升温操作，对温度控制不当致使反应过程中冲料，冲料生产的乙醇蒸汽、乙醇液体燃烧起火，对此次火灾事故负直接责任。
2、分厂对员工工艺纪律执行及生产过程控制监督管理不到位导致冲料事故发生
四、整改措施
1、对分厂所有电气线路、线缆、电气原件进行一次彻底检查，对不符合安全要求的进行全面更换。
2、员工加强工艺教育培训，让其清楚所操作的工艺设备状况。
3、增配35kg灭火器，便于发生火灾事故后使用。
4、改进化学中间体产品工艺中硫化钠与活性炭投料方式，防止粉尘集聚，消除产生自然的因素，在投料前后必须进行氮气置换，确保安全。
5、对化学中间体产品还原反应罐单独接风筒与尾气管道，并采取防静电措施，消除产生静电的因素。
6、加强员工安全生产意识教育培训，使员工掌握安全应急救援的能力，提高员工安全操作与突发事件应急处理能力。