事故经过：2009年12月15日，炼油厂300万吨/年直馏柴油加氢装置反应进料流量波动大，装置负责人与仪表车间联系，办理了联锁摘除工作票和设备检修联络单，在对反应进料流量F1006C放空冲洗时，仪表放空阀与上部引线连接卡扣突然脱落，造成柴油(278℃，5.7MPa)喷出着火，一人受伤。
事故原因：
1．F1006C仪表箱内的放空阀与引线接管采用卡扣连接，由于未连接牢固，仪表工在开阀过程中，放空阀从引线接管处突然脱落，造成加热炉进料柴油喷出，静电引燃着火，是事故发生的直接原因。
2．仪表引线和工艺管线设备的头道阀处无固定作业平台，作业时也未设置移动升降平台，在紧急处理时无安全通道是造成伤害的重要原因。
3．仪表车间未对不同作业类型的风险进行分类控制，制定的通用操作卡不严不细，维护班作业人员在进行变送器调校时，没有严格执行操作卡，是事故发生的主要原因。
防范措施和教训：
1．立即将事故通报传达到岗位、到员工，深刻吸取这起事故教训，结合“百日安全无事故”，查找问题，举一反三，杜绝类似事故的发生。
2．立即对取样、放空等悬空阀门连接部位进行全面检查，进行统计，主管领导和专业部门要组织对评估存在类似问题进行风险再评估，对确需整改的问题由专业单位择机整改。
3．各单位要根据冬季生产特点，特别是新区各装置是第一次越冬生产，要进一步强化职工培训，每个岗位都要熟练掌握操作技能，熟悉流程，特别是仪表等维护单位，要人人考核过关，不断提高应急反应能力。
4．各单位要立即开展对高温高压、有毒有害介质的取样、放空、导淋等操作的检查，对现场操作卡、作业许可证重新进行评估，进一步修订完善，纠正操作中存在的不安全行为，特别是对头道阀的开度等操作要严格控制，确保作业和操作受控。