一、事故经过

　　某年9月24日10时10分，浑江发电厂锅炉分场焊工班，在5号炉0m地面制作回水箱（1900mm×2600mm×3500mm），两人从φ500mm的人孔门进入箱内焊拉筋，一人在箱外监护，在施焊过程中，因箱内烟尘较大，便用氧气瓶往箱内充氧排烟，因氧气助燃引起燃烧。其中一人当即从人孔门撒离，有轻度烧伤；另一名工人张XX（男、25岁）滞留箱内，经所割扩孔出，因伤势严重抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）箱内烟尘较大，充氧排烟，氧气助燃引起燃烧，是这起事故的直接原因。

　　（2）违反《安规》（热机部分）第381条的规定，工作人员进入窗口槽内部进行检查清洗和检修工作，必须经过分场领导的批准。作业时应加强通风，但严禁向内部输送氧气。

　　（3）监护人员与工作人员同时违章，没有起到监护作用。

　　三、暴露出的问题

　　（1）习惯性违章没有得到制止，容器内工作的安全措施不全，采用野蛮的作业方式，充氧换气，对其危险性认识不足。

　　（2）工作准备不充分，在窗口内焊接工作应通风，安装通风设备，以防工作人员发生意外。

　　（3）违反了《安规》（热机部分）第384条的规定，在容器、槽箱内进行工作没有根据具体工作性质执行有关规定。

　　四、防范措施

　　（1）凡属重大或复杂的作业，有关领导和人员要亲临现场监督检查。

　　（2）进入容器、箱体内必须申请并得到批准。作业前要进行安全分析。制定置换通风措施，监护人员必须坚守岗位，按规程要求监护作业人员。

　　（3）各项作业必须首先研究制定安全措施，作业前要向作业人员明确安全技术措施，否则不准施工。

　　（4）严格执行《安规》（热机部分）关于进入容器内工作 ，严禁向内部输送氧气的规定。