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职业安全与防护

		点击数：	更新时间： 2022年01月23日
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黄义超
职业安全与防护
目录
A

职业防护概况
C

职业防护措施
B

职业暴露类型
D

职业暴露后的处置报告流程

职业防护概况
第
一
章
A
职业防护相关法律法规
2004年6月1日《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》（卫医发［2004］108号）
2009年3月2日   《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）
2009年4月1日《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）
2016年6月1日《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（WS 511-2016）
2016年6月1日《病区医院感染管理规范》

职业安全与防护监测现状
我院2015年-2017年上半年，医务人员共发生职业暴露事件97例；
其中源患者为HBV的22例，HIV的 2例，HCV 2例，梅毒 2例，经追踪后均未发生相关感染，
有6名医务人员感染肺结核，其中1名为耐药结核感染。
医务人员职业暴露的定义
        医务人员从事诊疗、实验、护理工作中由于职业关系而暴露在危险因素中，从而具有被感染的可能性的情况、包括意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况等。

职业暴露类型
第
二
章
B

针刺伤

皮肤粘膜

空气传播
职业暴露类型
血源性职业暴露
职业暴露类型构成比
一、针刺伤
2015年-2017年共发生针刺伤89例，占全院医务人员的约12.71%。护理人员发生65例，占73.03%，医生发生12例，占13.48%。
常见血源性病原体
针刺伤后感染的危险程度
血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度
HBV 感染率6%~30%
HCV 感染率1.8%
 HIV 感染率  0.33%         
 国外研究证实：
HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍
针刺伤常见暴露原因
   
  针刺暴露发生于：
注射
抽血
静脉穿刺或拔除
锐器处理
废弃物处理
外科手术缝合
备注：拍照，
   
将血标本放入试管内
双手盖上针帽
备注：拍照，
锐器混入
感染性废物中
锐器放在锐器盒表面
使用后的注射器与生活垃圾混放
备注：拍照，
手术中传递剪刀及刀片
缝合中
备注：拍照，
2006年一个周五下午，中国医学科学院输血研究所卫生部艾滋病确诊实验室刚上班，一个20多岁的女孩来到实验室，女孩的面容憔悴，满脸惶恐，她怯生生地告诉实验室工作人员：自己是四川某县的一名护士，在医院注射室工作。今年7月，她给一个患者打针，刚把针头拔出来，一个朋友和她开玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大惊之下，拿针的手一哆嗦，刚拔出来的针头顺势就扎进了自己手上的肌肉里。后来，她才从医生那里知道，那个病人是艾滋病感染者。　　得知这个消息，她欲哭无泪。作为护士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三个月后才能检查出来。接下来的日子，她每天都在忐忑不安中度过，每天她都祈祷，希望不要被HIV“选中”。
半个小时后，检测结果出来了：阳性。 “这个女娃娃太不幸了，针刺感染艾滋病病毒的几率为0.33%?，怎么就被她碰到了？”实验室主任汪学纯也是一声惋惜的感叹。
据说现在，她消失在了人群中，渴望象正常人一样生活……
0.33%几率的遭遇

职业防护措施
第
二
章
C
职业防护措施
职业防护措施采取“两个预防”

“第一个预防”：暴露前的预防——标准预防

“第二个预防”：暴露后的预防——锐器伤的处理、预防用药、追踪检查。
标准预防
什么是标准预防？
由来：标准预防是美国CDC1995年提出的，1996年在全美实施，我国1999年引入，并在《医院感染管理规范》中规定。
定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物 均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
方法及使用范围：医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况对感染患者采取相应隔离措施。标准预防针对所有为患者实施诊断、治疗、护理操作的全过程；使用于每个患者，无论其诊断如何以及是否真的有传染病。
标准预防的作用
2003年是SARS疫情；
2014年—2015年埃博拉疫情；
2015年韩国MERS疫情；
艾滋病及乙肝丙肝暴发；
标准预防无时不在疫情的防控之中，标准预防可以避免更多感染，同时可以避免重大院感事件。
标准预防是所有防护措施的基础，做好标准预防即保护患者又保护自己。
标准预防的核心思想
                    ——一视同仁、双向防护、三种隔离
一视同仁：所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性。
双向防护：医护人员患者之间。
三种隔离：针对医患之间的三种传播方式。根据传播途径在标准预防的基础上做好接触隔离（蓝色）、飞沫隔离（粉色）、空气隔离（黄色）——《医院隔离技术规范》
如何实施标准预防的八项措施
手卫生
戴手套
正确使用口罩、防护镜和面罩
实时穿隔离衣、防护服、鞋套
污染的医疗设备或物品的处理
急救场所可能出现需要复苏时用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法。
医疗废物进行无害化处置
环境、物体表面、衣物、餐饮器具的消毒。
手卫生
医务人员手卫生规范
      2009年4月，国家卫生部颁布了我国首个《医务人员手卫生规范》，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。 
手卫生
手卫生是医院感染控制最简单、最经济、最有效的措施。
手卫生的医院感控的基础。
自2009年起WHO倡议发起每年5月5日为世界手卫生日，旨在强调医疗护理过程中提高医务人员手部卫生，减少医源性感染发生。
今年世界手卫生日主题是“遏制抗菌素耐药，掌握在你我手中。”
（一）什么是手卫生？

手卫生(hand hygiene): 是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
手卫生
洗手——洗手液（皂液）和流动水洗手去除皮肤污垢、
               碎屑和部分暂居菌。
卫生手消毒——速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部
              暂居菌
外科手消毒——肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手
              消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和
              减少常居菌。
     什么情况下应洗手？
直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
穿脱隔离衣前后，摘手套后。
进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。
接触患者周围环境及物品后。
处理药物或配餐前。
31
依从性28.57%

依从性67.78%

依从性62.96%
依从性75%
依从性59.46%
洗手方法
湿手
取液
揉搓及其方法：
冲洗
干燥

注意事项
1.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝 。
2.注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位外科手应摘除手部饰物并修剪指甲
3.注意随时清洁水龙头及方式
4.应使用清洁水清洗和冲洗双手。
第一步
掌心相对，手指并拢相互揉搓 
第二步
手心对手背沿指缝相互揉搓 
第四步
双手指交锁，指背在对侧掌心揉搓
第六步 
指尖在对侧掌心揉搓
第三步
掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓 
第五步
一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 
六步洗手法
速干手消毒剂使用方法
取适量的速干手消毒剂于掌心，双手相互揉搓覆盖整个双手表面。

严格按照医务人员洗手揉搓的步骤进行揉搓。

双手干燥后，手即达到安全的要求。
        
            （揉搓时间15秒）
洗手与卫生手消应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等可见污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。

手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

“先洗手，后卫生手消毒”的指征
接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
洗
消
外科洗手与手消毒方法
应遵循以下原则：

先洗手，后消毒。

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒。
洗手
消毒
手卫生合格的判断标准：
卫生手消毒：≤10cfu/cm2

外科手消毒：≤ 5cfu/cm2
手 套

戴手套的注意事项
 接触患者 血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物、
     有破损的皮肤，及其污染的物品时
  手套有严重污染时，需要更换手套
 当护理同一个病人，从接触污染部位再接触清洁部位，需要更换手套
  一次性手套不可重复使用
  皮肤有破损时，建议戴2副手套
 诊疗护理不同的患者之间应更换手套
  脱去手套后要马上洗手或手消毒
      使用手套不能替代手部清洁
备注：40
备注：研究表明，如果被血液污染的针刺穿手套，其有关人员
     所接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低50%  
     在处理针头或被污染的器械时戴手套很重要。
?美国食品和药品管理委员会（FDA）的标准允许4%的手
    套破损率，因此不能认为手套是完全起到保护作用
医院隔离技术规范--规范性附录    无菌手套戴的方法

打开手套包，一手掀起口袋的开口处
另一手捏住手套翻折部分取出手套对准五指戴

掀起另一只
袋口，以戴
着无菌手套
的手指插入
另一只手套
的翻边内面
将手套戴好
然后将手套
翻转处套在
工作衣袖外
医院隔离技术规范--规范性附录     无菌手套脱的方法
用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下

戴手套的手握住脱下的手套
用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面边缘将手套脱下
手捏住手套里面丢至医疗废物容器内

一次性帽子
  1、进入污染区和洁净环境前

2、进行无菌操作等时使用
             戴口罩
  口罩选择
 N95口罩：
  阻止95%空气传播直径≦5μm的感染因子或近距离（<1m）接触经飞沫传播的疾病，对病毒有阻隔作用
   用于埃博拉、非典型肺炎等。
 一次性外科医用口罩
   阻隔90%颗粒，能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩
 普通医用口罩
   一般诊疗操作
棉纱口罩
   防病毒过滤效果只有20-30%。

替换
佩戴口罩注意事项
 佩戴口罩前必须清洁双手
 如口罩包装上说明佩戴方法，应依照指示佩戴口罩
 戴上口罩時，要注意口罩须紧贴面部
 口罩有颜色的一面向外
 口罩应完全覆盖口鼻和下巴
 口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气
 一般情況下，医用外科口罩应每6-8小更换，口罩只能一次性使用
 当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸部时，
  必須马上更换口罩
一次性卫生口罩佩戴方法
一次性外科口罩佩戴方法
N95口罩佩戴方法
１．按面型选择普通/细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。 
２．戴上口罩，头带分别置
 於头顶後及颈後。 
N95口罩佩戴方法
３．将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。 
4检查妥当
    正压测试：双手遮着口罩，大力呼气。
     如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当
     负压测试：双手遮着口罩，大力吸气。
      如口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘进入，即佩戴不当
护目镜与面罩
何时用护目镜或面部防护罩？
在进行诊疗护理操作可能发生血液、体液分泌物等喷溅时
近距离接触飞沫传播的传染病时
为呼吸道传染病患者进行气管切开、插管等近距离操作可能发生血液、体液、等喷溅时
  动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生
率较高
护目镜， 安全的玻璃来防护眼睛
面罩需要保护整个面部皮肤
穿隔离衣的要求

应注意保证能遮盖全部的衣服和外露的皮肤
保持隔离衣里面及领部清洁，穿隔离衣时勿接触面部等
污染时应立即更换
使用后应放置在指定的容器内
不能重复使用一次性隔离衣
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医疗废物进行无害化处置
安全处置废弃物
千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过的注射器。
勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。
不要携带锐器在工作区行走
 不要人工分捡锐器
用过的针头应立即丢入利器盒
利器盒应放置到位，便于丢弃

不要毁损、弯曲或双手套回针帽
不要将针放入过满的利器盒
相关工作完成后，再脱手套
摘掉手套后或接触体液后立即洗手
禁止将针头放置在
床边、小车顶部
医务人员避免意外事故方法
使用后，应立即丢
入尖锐物收集箱
应用重新盖帽装置
禁止双手重新盖帽

禁止用手移
去注射器针头
洗手戴手套
标
准
预
防
措
施

职业暴露后的处置报告流程
第
三
章
D
职业暴露后的处理步骤
 步骤1：局部紧急处理
 步骤2：报告与记录
 步骤3：暴露的评估
 步骤4：暴露后预防
 步骤5：暴露后随访

备注：拍照，
处理步骤1
  局部紧急处理
  在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口
   皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤
   溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理
     盐水反复冲洗粘膜
备注：拍照，
75%酒精作用1分钟可灭活游离病毒
处理步骤2 
  报告与记录 
 及时报告主管部门
 报告内容：
   事故发生的时间、地点及经过；
   暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；
   暴露源种类（培养液、血液或其他体液）；
   处理方法及处理经过
 填写针刺伤报告表
    
备注：拍照，
暴露类型
处理步骤3
 暴露源情况
  暴露者的易感性
 
 HBV疫苗接种及反应
 尽快查HBsAb，抗HCV，
 抗HIV（在72小时内）
HBV
HCV
HIV
TP
暴露后危险程度评估
皮肤损伤
粘膜暴露
皮肤连续性破坏
咬伤致血液暴露
备注：拍照，
处理步骤4
HBV暴露后预防PEP

暴露者
   疫苗接种	    暴露者
   疫苗接种	
    暴露源HBsAg＋
	
暴露源 HBsAg—
	  暴露源不明
  或不能检测
  未     种	  未     种	    HBIG*＋疫苗接种	疫苗接种	  疫苗或疫苗＋   
   HBIG *
已
  种	抗HBs＋	           不治疗	  不治疗	      不治疗
已
  种	抗HBs—	    HBIG * ＋再接种	  再接种	高危者按HBsAg＋HBIG
备注：治疗最好在接触后24h内，最迟不超过7d 
HCV暴露后的预防：
 HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，建议：
 HCVAb(+)
  ①α-干扰素 3天；
  ②定期追踪6-9月 。
 HCVAb(-) 
 定期追踪
备注：拍照，
HIV暴露后预防
1、开始给药时间及持续时间：
    HIV暴露后预防开始用药时间越早越好，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
2、给药持续时间为28天基本用药方案：
双汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天
强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天

备注：拍照，
 梅毒暴露后的预防：      
     肌肉注射长效青霉素240万单位，
     立即。
     
备注：拍照，
处理步骤5 
 暴露后随访
 HBV：  暴露1月、3月、6月检测
 HCV：  暴露后1月、3月、6月检测
 HIV ： 暴露后4周，8周，12周，6月、12月检测
符合梅毒： 停药后1个月、3个月进行检测

备注：拍照，
案例分析

我院某外科医生在做手术时，被手术刀手划伤手指，接触了患者血液，患者为HBsAg阳性，该医生以前体检乙肝抗体抗原均为阴性，事件发生该科医生非常紧张和担心，打电话咨询，如何处置？在今后工作中如何防范再次发生呢？
正确处置流程：
1、立即按锐器伤处置流程处理局部伤口
     “一挤、二冲、三消毒”
2、立即报告，做好登记记录，填写职业暴露登记表
3、暴露评估，暴露源为HBsAg阳性，暴露者体检乙肝抗体抗原均为阴性
4、预防用药，乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗
5、跟踪随访： 3月、6月后检测抗-HBs

为避免此类事件发生，我们医护人员应
    加强安全防范意识
    严格执行标准预防措施
    正确执行安全操作规范
    加强免疫预防接种
    职业暴露是可防、可控的

谢 谢

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