单位（盖章）
| 巡查 项目 | 巡查内容 | 巡查情况 | |||
| 正常 | 故障 | 故障原因及处理情况 | |||
| 消防供电配电设施 | 消防电源工作状态 | ||||
| 自备发电设备状态 | |||||
| 消防配电房、发电机房环境 | |||||
| 火灾自动报警系统 | 火灾报警探测器外观 | ||||
| 区域显示器运行状况、CRT图形显示器运行状况、火灾报警控制器、消防联动控制器外观和运行状况 | |||||
| 手动报警按钮外观 | |||||
| 火灾报警装置外观 | |||||
| 消防控制室工作环境 | |||||
| 消防供水设施 | 消防水池外观 | ||||
| 消防水箱外观 | |||||
| 消防水泵及控制柜工作状态 | |||||
| 稳压泵、增压泵、气压水罐工作状态 | |||||
| 水泵接合器外观、标识 | |||||
| 管网控制阀门启闭状态 | |||||
| 泵房工作环境 | |||||
| 消火栓（消防炮）灭火系统 | 室内消火栓外观 | ||||
| 室外消火栓外观 | |||||
| 消防炮外观 | |||||
| 启泵按钮外观 | |||||
| 自动喷水系统 | 喷头外观 | ||||
| 报警阀组外观 | |||||
| 末端试水装置压力值 | |||||
| 泡沫灭火系统 | 泡沫喷头外观 | ||||
| 泡沫消火栓外观 | |||||
| 泡沫炮外观 | |||||
| 泡沫发生器外观 | |||||
| 泡沫液储罐间环境 | |||||
| 泡沫液储罐外观 | |||||
| 比例混合器外观 | |||||
| 泡沫泵工作状态 | |||||
| 气体灭火系统 | 气体灭火控制器工作状态 | ||||
| 储瓶间环境 | |||||
| 气体瓶组或储罐外观 | |||||
| 选择阀、驱动装置等组建外观 | |||||
| 巡查 项目 | 巡查内容 | 巡查情况 | |||
| 正常 | 故障 | 故障原因及处理情况 | |||
| 气体灭火系统 | 紧急启/停按钮外观 | ||||
| 放气指示灯及警报器外观 | |||||
| 喷嘴外观 | |||||
| 防护区状况 | |||||
| 防烟排烟系统 | 挡烟垂壁外观 | ||||
| 送风阀外观 | |||||
| 送风机工作状态 | |||||
| 排烟阀外观 | |||||
| 电动排烟窗外观 | |||||
| 自然排烟窗外观 | |||||
| 排烟机工作状态 | |||||
| 送风、排烟机房环境 | |||||
| 应急照明和疏散指示标志 | 应急灯外观 | ||||
| 应急灯工作状态 | |||||
| 疏散指示标志外观 | |||||
| 疏散指示标志工作状态 | |||||
| 应急广播系统 | 扬声器外观 | ||||
| 扩音机工作状态 | |||||
| 消防专用电话 | 分机电话外观 | ||||
| 插孔电话外观 | |||||
| 防火分隔 | 防火门外观 | ||||
| 防火门启闭状况 | |||||
| 防火卷帘外观 | |||||
| 防火卷帘工作状态 | |||||
| 消防电梯 | 紧急按钮外观 | ||||
| 轿厢内电话外观 | |||||
| 消防电梯工作状态 | |||||
| 灭火器 | 灭火器外观 | ||||
| 设置位置状况 | |||||
| 其他设施 | |||||
| 巡查人（签名） | 年 月 日 | ||||
| 消防安全管理人（签名） | 年 月 日 | ||||
| 备注 | |||||
注1：情况正常打 “√”，存在问题或故障的打“×”，并在备注栏中写明存在问题或故障处理情况；
注2：对发现的问题应及时处理，当场不能处置的要填报《建筑消防设施故障处理记录》；
注3：本表为样表，单位可根据建筑消防设施实际情况和巡查时间段制表。
建筑消防设施巡查记录（每周）建筑消防设施测试记录（每月）燃气、电气设备（含防雷防静电）检测…建筑消防设施检验报告（每年）学校食堂食品安全专项监督检查统计表学校食堂食品安全专项自查统计表学校食堂食品安全专项监督检查表学校食堂食品安全专项自查表
