| 工程名称 |
| 工程地址 |
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| 使用单位 |
| 安装单位 |
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| 设备型号 |
| 备案登记号 |
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| 序号 | 检查项目 | 检查结论(合格√不合格X) | 备注 |
| 1 | 地基承载力 |
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| 2 | 基础尺寸偏差(长X宽X厚）(mm) |
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| 3 | 基础混凝土强度报告 |
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| 4 | 基础表面平整度 |
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| 5 | 基础顶部标高偏差(mm) |
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| 6 | 预埋螺栓、预埋件位置偏差(mm) |
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| 7 | 基础周边排水措施 |
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| 8 | 基础周边与架空输电线安全距离 |
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| 其他需说明的内容： |
| 总承包单位 |
| 参加人员签字 |
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| 使用单位 |
| 参加人员签字 |
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| 安装单位 |
| 参加人员签字 |
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| 监理单位 |
| 参加人员签字 |
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| 验收结论：
施工总承包单位(盖章）：
年月日 |
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注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
学校食堂食品安全专项监督检查统计表
