模板支架验收记录表

表格编号

工程名称

验收范围

支架类型

支架高度

验收项目

专项方案要求

实际检查情况

符合性

支架基础

支架稳定采取的措施

杆件连接（对接、搭接）

立杆间距

梁底

纵距（m）

横距（m）

底板

纵距（m）

横距（m）

水平拉杆

扫地杆缺失情况

封顶杆缺失情况

中部缺失情况

步    距（m）

剪刀撑设置

竖向

纵向间距（m）

横向间距（m）

水平向

扫地杆处

封顶杆处

中向部位

斜杆与立杆的扣接

支托

伸出钢管长度200mm

与楞梁楔紧情况

抱柱

连墙、连梁

施工荷载

扣件（碗扣）拧紧检查

扣件（碗扣）设置部位

规定抽检率（%）

应合格（%）

实检数（个）

合格数（个）

合格率（%）

符合性

扫地杆与封顶杆部位

100%

100%

其  余  部  位

30%

95%

施工

单位

验收

意见

结论：

搭设单位负责人：        项目技术负责人：

项目安全负责人：        项目负责人：

                               年     月     日

监理

单位

验收

意见

结论：

监理工程师：

总监理工程师：            

      年     月     日