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| 工程名称 |
| 部位或设备编号 |
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| 图号 |
| 建设单位 |
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| 验收日期 |
| 施工单位 |
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| 项次 | 项目 | 允许偏差（mm） | 实测数值（mm） |
| 1 | 革除坐标位置纵、横轴线 | ±20 |
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| 2 | 基础不同点标高 | ＋0
－20 |
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| 3 | 基础平面外形尺寸 | 20 |
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| 4 | 基础平面水平度 | 每米 | 5 |
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| 全长 | 10 |
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| 5 | 预留地脚螺栓孔 | 中心位置 | 10 |
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| 深度 | －20 |
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| 孔垂直度 | 10 |
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| 6 | 基础混凝土标号 |
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| 7 | 基础外观检查情况 |
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| 施工单位
自查结论 |
土建项目负责人： 安装项目负责人：
年 月 日 |
| 监理（项目）
单 位 验
收 结 论 |
监理工程师（建设单位专业负责人）：
年 月 日 |
学校食堂食品安全专项监督检查统计表
