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项目（工程）名称
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施工地点
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序号
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检查项目
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对应条文号
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检查情况
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1
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班前安全讲话
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2.1.7
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2
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作业人员防护用品佩戴情况
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2.1.8
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3
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洞口排水系统修筑、地表水处理情况
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12.8.1
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4
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雨季前做好洞门
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5
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降低地下水位措施落实情况
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6
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隧道选用机械开挖方式
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12.8.2
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7
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半岩半土地层隧道爆破开挖拱脚加固措施、爆破药量控制
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8
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开挖循环进尺控制
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9
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隧道基底处理措施及效果
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10
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初期支护强度、施做的及时性
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12.8.3
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11
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基脚处的锚管（杆）施做情况
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12
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临时支护一次拆除长度
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13
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洞内排水及施工用水管理
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12.8.4
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检查方： 被检查方：
检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日
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