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【在方框内打“√”确认】在生产工艺流程中原料□、产品□、中间体□、废弃物□和辅助物□中存在下列职业危害因素：
一、粉尘类
1.危害因素：矽尘□ 煤尘□ 石墨尘□ 炭黑尘□ 石棉尘□ 滑石尘□ 水泥尘□ 云母尘□ 陶瓷尘□ 铝尘□ 电焊烟尘□ 铸造粉尘□ 其他粉尘□
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
二、放射性物质类
1.危害因素：电离辐射□【物质名称： 】
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
三、化学物质类
1.危害因素：铅及其化合物□ 汞及其化合物□ 锰及其化合物□ 镉及其化合物□ 铍及其化合物□ 铊及其化合物□ 钡及其化合物□ 钒及其化合物□ 磷及其化合物□ 砷及其化合物□ 铀□ 砷化氢□ 氰及腈类化合物□ 二氧化硫□ 光气□ 氨□ 偏二甲基肼□ 氮氧化合物□ 一氧化碳□ 二硫化碳□ 硫化氢□ 磷及其化合物□(磷化氢□磷化锌□磷化铝□) 氟及其化合物□ 氰及腈类化合物□ 四乙基铅□ 有机锡□ 羰基镍□ 苯□ 甲苯□ 二甲苯□ 正己烷□ 汽油□ 一甲胺□ 有机氟聚合物单体及其热裂解物□ 二氯乙烷□ 四氯化碳□ 氯乙烯□ 三氯乙烯□ 氯丙烯□ 氯丁二烯□ 苯的氨基及硝基化合物□ 三硝基甲苯□ 甲醇酚□ 五氯酚□ 甲醛□ 硫酸二甲酯□ 丙烯酰胺□ 二甲基甲酰胺□ 有机磷农药□ 氨基甲酸酯类农药□ 杀虫脒□ 溴甲烷□ 拟除虫菊酯类中毒性肝病的化学类物质□ 其他职业性急性中毒的危害因素□【物质名称: 】
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
四、物理因素
1.危害因素：高温□ 高气压□ 低气压□ 局部振动□
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
五、生物因素
1.危害因素：炭疽杆菌□ 森林脑炎病毒□ 布氏杆菌□
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
六、职业性皮肤病的危害因素
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1.危害因素：
(1)接触性皮炎的危害因素□( 硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氢氧化钠□ 重铬酸盐□ 铬酸盐□三氯甲烷□ 三氯乙烯□ 乙醇醚□ 甲醛□ 环氧树脂□ 尿醛树脂□ 酚醛树脂□ 松节油□ 苯胺□ 润滑油□ 对苯二酚□ 有机磷农药□ 氨基甲酸酯类农药□ 杀虫脒□ 拟除虫菊酯类农药□ 肥皂添加剂□ 合成清洁剂□等)
(2)光敏性皮炎的危害因素□(焦油□ 沥青□ 醌□ 蒽醌□ 蒽油□ 木酚油□ 吖啶□ 菲□ 荧光素□ 六氯苯□ 硫氯酚□ 氯丙嗪□ 氯噻嗪□ 酚噻嗪□ 异丙嗪□)
(3)电光性皮炎的危害因素 (紫外线)□
(4)黑变病的危害因素□(焦油□ 沥青□ 蒽油□ 汽油□ 润滑油□ 油彩□)
(5)痤疮的危害因素□(沥青□ 柴油□ 煤油□ 润滑油□ 多氯苯□ 多氯联苯□ 氯化萘□ 多氯萘□ 多氯酚□ 聚氯乙烯□)
(6)溃疡的危害因素□(铬及其化合物□ 铬酸盐□ 铍及其化合物□ 砷及其化合物□ 氯化钠□)
(7)化学性皮肤灼伤的危害因素□(硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氢氧化钠□)
(8)其他职业性皮肤病的危害因素□(油彩□ 高湿□ 有机溶剂□ 螨□ 羌□ 骚□)
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
七、职业性眼病的危害因素
1.危害因素：
(1)化学性眼部灼伤□(硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氮氧化物□ 甲醛□ 酚□)(2)电光性眼炎的危害因素（紫外线）□(3)职业性白内障的危害因素（放射性物质、激光）
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
八、职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
1.危害因素：
(1)噪声聋的危害因素(噪声)□(2)铬鼻病的危害因素□(铬及其化合物□ 铬酸盐□)(3)牙酸蚀病的危害因素□(氟化氰□ 硫酸酸雾□ 硝酸酸雾□ 盐酸酸雾□)
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
九、职业性肿瘤的职业病危害因素
1.危害因素:石棉□ 联苯胺□ 苯□ 氯甲醚□ 砷□ 氯乙烯□ 焦炉烟气□ 铬酸盐□
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
十、其他职业病危害因素
1.危害因素：氧化锌□ 二异氰酸甲苯酯□ 嗜热性放线菌□ 棉尘□ 不良作业条件(压迫及摩擦)□
2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□
3.危害来源(装置、工序)： 、 、
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变更原因
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采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
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采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
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采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
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改建、扩建、技术改造、技术引进项目
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其它变更原因
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序号
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职业危害因素名称
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职业危害来源
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作业方式
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作业场所浓（强）度
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卫生工程防护设施名称
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应急救援设施
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备注
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有
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无
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