被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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保证项目
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施工方案
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模板工程施工方案须经过审批；根据混凝土输送方法制定针对性安全措施。
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2
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支撑系统
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现浇混凝土模板的支撑系统须有设计计算，并且支撑系统符合设计要求。
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3
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立柱稳定
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支撑模板的立柱材料符合要求；立柱间距符合规定；立柱底部设垫板；按照规定设置纵横向支撑。
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4
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施工荷载
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模板施工荷载不超过规定；模板堆料均匀。
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5
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模板存放
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大模板存放设防倾斜措施；各种模板存放整齐、符合安全要求。
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6
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支拆模板
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2M以上高处作业设可靠立足点；拆除区域设置警戒线且有监护人；不得留有未拆除的悬空模板。
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7
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一般项目
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模板验收
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模板拆除前经过拆模申请批准；模板工程设置验收手续；验收单有量化验收内容；支拆模板前进行安全技术交底。
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8
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混凝土强度
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模板拆除前具有混凝土强度报告；混凝土强度达到规定才可拆模。
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9
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运输道路
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在模板上运输混凝土设走道垫板；走道垫板稳定、牢固。
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10
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作业环境
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作业面孔洞及临边设防护措施；垂直作业上下设隔离防护措施。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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