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动土(断路)作业许可证

  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2021年05月02日

提示:安全措施健全吗?你知道签字的责任吗?

许可证编号:

申请单位
动土区域、部位
作业单位
存在
作业描述
有效期限:          年       月         日        时        分  至         月      日      时      分
施工作业风险检查内容确认(确认符合“√”,不符合“×”)                                                    □作业前进行安全交底,保护地下电子和通讯电线,保护地下工艺管线                                                    □作业点设置警戒区并有警戒标志                                                    □占用道路办理断路审批手续                                                      □进行放坡处理固壁支撑                                                    □配备有毒气体检测仪                                                    □临时用电线路、设备符合要求,装漏电保护器                                                    □办理临时用电安全许可证                                                    □使用安全电压照明                                                    □施工土方及杂物及时清走,恢复原貌,经所属部门验收                                                    □监护人坚守现场,不得随意离开                                                                                                         作业人确认签字:                                          年  月  日                                                                                                         作业负责人签字:                                          年  月  日
动土(断路)安全措施(执行背面):
有关水、电、汽、工艺、设备、安全、消防、信息等专业会签意见:                                                                                                                                                                                                          年     月      日
                                                     安环部审批:                                                                         年     月        日
总经理审批:                                                             年    月        日

本作业许可证一式两份,现场留存一份,车间存档一份。

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