待拆除设施名称/编号： 计划拆除日期：
| 拆除设施负责人 | 使用设施负责人 | |||
| 拆除设施、现场 处理情况 | ||||
| 拆除器具 检查情况 | ||||
| 电器安全、警示标志情况 | ||||
| 验证是否进行了风险分析、制定了拆除计划及方案、并经总经理审批。 验证是否申请生产技术部对效果进行分析，并由安委会验收合格，取得《拆除、报废设备清洁合格证》。 负责人签认： | ||||
| 交付人意见 | 签字： | |||
| 接受人意见 | 签字： | |||
| 设备部门意见 | 签字： | |||
| 安委会意见 | 签字： | |||
| 总经理意见 | 签字： | |||
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