2 本质安全管理理论的时代意义

　　与一般领域的管理理论类似，安全管理理论也是十分芜杂，但大部分安全管理理论只不过是普通管理理论的简单翻版，唯一不同之处是添加了“安全”二字。随着知识经济的来临，科学技术的迅猛发展，新的安全问题曾出不穷，传统的安全管理理论越来越凸现缺少应对复杂快变组织环境有效机制，在时间上显得滞后，在处理问题方式上缺少新意，往往是根据事故后的经验总结所得出的教训来防止事故重演。但是由于人的复杂性和不确定性，系统内外部交互作用的非线性和初值敏感性，复杂社会技术系统事故往往不会是已发生事故的简单重现，固然事故主因相同，但仍然存在微小偏差。而在复杂系统内，正是这些微小偏差经过多次放大，最终破坏了系统和谐性，导致了事故，也许每次都是同样的事故，却不是完全一样的成因。由于事故成因的敏感性和非完全复制性，又怎么可以根据过去的经验教训来有效预防事故呢?由此可见，基于职能分工和经验判断的安全管理理论已经难以应对复杂社会技术系统的安全问题。长期以来由于传统安全管理理论在对复杂系统事故预防上缺少应有的有效性，人们显得一筹莫展，期盼着有一种“好”理论的出现从此可以将人们从受制于复杂社会技术系统的安全问题，转变为可以自由有效的解决安全问题，也就是从事故预防的“必然王国”向“自由王国”过渡，这时本质安全出现了，人们对它寄予莫大期望。

　　固然，当前本质安全管理理论还很稚嫩，那么它的出现能否从根本上改变人类在事故预防上的被动局面?能否实现绝对的系统安全?答案应该是肯定的。它的出现仍然具有划时代意义。首先。它给人们带来了安全管理理念的变化，使得人们认识到事故不是必然存在的，只是偶然发生的，不发生事故才是必然的，即使是复杂社会技术系统的事故也是可以绝对预防的，只不过这种绝对是指对系统可控事故的长效预防。其次，该理论的出现改变了人们对事故预防模式的认识，从过去建立在功能分割和经验判断基础之上的事故预防模式转变为从系统和谐及系统整体交互作用的匹配性来重新思考复杂系统安全问题的控制模式。

　　由于过去建立在功能分割基础之上的事故预防模式过分强调职能分工和经验判断在预防事故过程中的重要作用，通过对系统层层分解，试图从事故源头入手，将事故隐患扼杀在摇篮里，但由于缺乏有效系统集成技术，虽然能够找到事故源头，但仍然缺乏对事故成因的整体认识，最终导致“只见树木，不见森林”，无法把握事故成因的整体交互机制，最终还是难以有效预防事故。

　　3 本质安全的实现机制及分类标准

　　3.1 本质安全的研究范畴及实现机制

　　在交互式安全管理试验中。我们发现对于复杂系统来说隐患出现首先破坏的是系统和谐性，当系统和谐性降低到临界点时，事故就会接踵而来。正是存在于系统内外部的动态交互机制和谐性决定了系统的安全性，事故正是由于系统内外部交互作用不和谐性的耦合作用结果，也即系统内部交互作用的波动引起的系统性偏差所造成的系统内部不和谐性与系统与外部交互作用的波动引起的外生偏差所造成的系统外部不和谐性的耦合作用结果。因此，本质安全管理理论的主要研究范畴是如何消减复杂社会技术系统的内外部不和谐性，使系统和谐性始终处在临界点之上，从而使系统保持内外在本质安全性。此外，系统和谐临界点(也即系统和谐预警点)的存在也为系统安全预警提供了定量依据，将本质安全管理理论推进到一个可操作层面。

　　在本质安全管理实践中，消减社会技术系统不这主要取决于系统及其构成部分的复杂性。①对于复杂程度低的系统，以确定性控制和优化为主导；②随着系统复杂性增加，人在系统运行中的主导作用则越来越明显，这时消减系统不和谐性则以对人的不确定性规避(human-nondeterminacy mitigating)为主导(如图1所示)。

　　图1 系统不和谐性消减模式

　　3.2 本质安全的演化模式及分类标准

　　从本质安全的实现机制中可以看到，本质安全实现的过程实际上就是系统和谐性实现过程，也是人类对事故成因认识水平上逐步提高过程。客观地讲，人类对事故成因的认识主要经历了以下三次历史性的跨越，它为本质安全管理理论的提出奠定了坚实基础。

　　第一次跨越：技术致因论。在这次跨越中，人们从事故“不可抗力”说转变为事故技术致因说，认为事故成因于技术本身的不可靠性。由于一种技术本身就有缺陷，因此，应用该技术制造的机械也会不可靠，人们在使用这类机械则时常会造成安全事故。这个阶段的研究主要集中于如何采用可靠技术设计安全可靠的机械设备，从而消除机械运转故障导致的事故。

　　第2次跨越：行为失误论。在这次跨越中，人们对事故成因认识有了进一步发展，认为事故是由于人为因素和技术因素耦合结果，人为错误起主导作用，即操作者的行为失误和认识缺陷是事故的主因。因此，这个阶段的研究主要是如何改变和规范人的行为问题，主要措施是通过规范管理、制度和立法来改变人的不安全行为，各国针对高危行业制订了大量的法律法规、技术规范来约束和规范人的行为。

　　第3次跨越：系统不和谐性耦合论。在这次跨越开始于20世纪90年代，随着企业文化及安全文化研究的蓬勃发展，研究者和实践者认识到处于高危行业的员工执行任务时并不是孤立的，只是单纯与工具、设备及仪表等技术因素打交道，实际情况是他们是以团队形式相互协作来完成任务，会受到情绪化和社会化因素影响，安全文化扎根于每个人心中，影响每个人的安全观念、行为，系统安全性最终取决于系统内外部交互作用和谐性的耦合结果。技术的措施只能实现低层次的基本安全，管理和法制措施尽管可以实现较高层次的规范安全，但要实现根本的安全，最终出路还在于实现系统和谐。从此人类对安全的认识进入到本质安全阶段(文化安全)。

　　对应于人类对事故成因认识的三次跨越，本质安全也可以划分为以下三个层次：

　　Ⅰ型本质安全阶段，即基本安全阶段。处于该层次的本质安全主要指标是技术、设备可靠，环境安全。主要解决程序性偏差所引起的安全问题。

　　Ⅱ型本质安全阶段，即规范安全阶段。处于该层次的本质安全主要指标是达到行为规范、技术规范、管理规范、法律规范，更为重要的一点是人应该满足以下要求：具有内在的安全意识；具备合格的安全技能；在自觉的安全意识引导下，能够充分发挥自己的安全技能，在规定的条件下和规定的时间内，安全的完成规定的任务。主要解决的是程序性偏差所引起的安全问题。

　　Ⅲ型本质安全阶段，即文化安全阶段。处于该层次的本质安全主要指标是实现人的安全理念、生产系统、安全系统、管理系统、信息传输系统的高度和谐，是系统始终处于和谐临界点之上，安全文化如同看不见的手引导个体、组织系统迈向本质安全。主要解决的是系统性偏差所引起的安全问题。

　　由此可见，本质安全应该是基本安全、规范安全及文化安全三者和谐整合，其中包含着非常复杂的交互作用关系。与社会发展规律类似，本质安全的发展也遵从有低级到高级的历程，其中或许有所反复和跨越，但一个系统要实现本质安全一般都要经历基本安全和规范安全阶段，否则本质安全只能是一空中楼阁。