2024年8月25日7时30分许，来宾市兴宾区小平阳镇广西珍珠水泥有限公司发生一起机械伤害事故。事故造成1名工作人员经抢救无效死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，为尽快查明事故原因，查清事故性质及相关人员的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2024年8月26日经来宾市兴宾区人民政府批准，成立兴宾小平阳广西珍珠水泥有限公司“8·25”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由兴宾区人民政府办、兴宾区工管委、兴宾区应急局、市公安局兴宾分局、兴宾区人社局、兴宾区卫健局、兴宾区总工会等单位工作人员组成，全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证、询问当事人，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。事故调查组认定，兴宾小平阳广西珍珠水泥有限公司“8·25”事故是一起工作人员违规穿越机械作业区造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

广西珍珠水泥有限公司，成立于2019年11月25日，公司坐落在广西来宾市，统一社会信用代码为：91451302MA5P******，法定代表人许*坦，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为贰亿圆整人民币，企业的经营范围为:轻质碳酸钙、高活性氧化钙、重质碳酸钙、石灰岩露天开采及附属产品的研发、生产、销售；水泥熟料、水泥、包装袋、商品混凝土、水泥预制品制造、销售；建筑骨料、机制砂、预拌砂浆加工、销售；机械配件制造、销售；工业固体废物治理；普通货物道路运输。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）经营资质许可情况。

广西珍珠水泥有限公司具有《营业执照》《全国工业产品生产许可证》，已在来宾市兴宾区发展和改革局进行投资项目备案。以上已提供证照均在有效期限内。

（三）安全监管情况。

广西珍珠水泥有限公司下设1会1处7部，其中安全环保处主要职责为负责公司安全生产监督管理。2024年3月1日公司任命李*莉为安环处主任，职责为负责协助公司总经理做好安全生产宣传教育和监督管理工作。同日对安环处人员进行调整，成员13人，其中专职安全员8人，兼职安全员5人。专职安全员中7人经培训合格取得《工商贸企业安全生产管理人员证》，兼职安全员中1人培训合格取得《工商贸企业安全生产管理人员证》。

广西珍珠水泥有限公司安环处今年1月至发生事故止，已组织8次车间级安全生产教育培训，平均时长1个半小时。开展事故应急救援演练2次，分别为有限空间事故应急救援演练、火灾事故应急救援演练。开展公司级安全生产隐患排查5次，排查隐患174处，目前已全部整改完毕。另按照今年开展的安全生产治本攻坚三年行动工作方案要求，已开展4次隐患排查专项整治行动。

（四）事故发生经过

2024年8月25日上午07时许，轮值夜班的广西珍珠水泥有限公司巡检工黄*锦、农*丽在负责的291-5-6号上料皮带区域开展设备巡检及卫生清理工作。07时30分许，两人在巡检区域分段巡查，黄*锦在291-5-6号上料皮带下段巡查，农*丽在291-5-6号上料皮带上段巡查。07时35分黄*锦巡查完291-5-6号上料皮带下段后未见农*丽下至1楼汇合，随即上至二楼291-5-6号上料皮带上段寻找农*丽。其走到皮带上段时，发现农*丽被夹在291-5-6上料皮带下方托轮滚筒处，黄*锦立即拉动皮带急停拉绳，皮带停下后用对讲机向车间主任郑*左报告，07时38分郑*左带领4名工人到达事故现场，将农*丽从皮带下方托轮滚筒处救出，轮流进行心肺复苏急救。同时安全员梁*华在对讲机得知事故后，向安环处主任李*莉、生产部长庄*军报告情况，并拨打了120急救电话。庄*军和李*莉先后到达现场进行救援处置。07时55分将农*丽转移至地面，08时许公司安排车辆将农*丽送往小平阳镇卫生院进行抢救。期间车间主任郑*左电话通知农*丽的妹妹及妹夫。经小平阳镇卫生院抢救，农*丽因伤势过重于11时15分宣布抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

经现场勘验：事发地位于广西珍珠水泥有限公司291-5-6号上料皮带区域上段。291-5-6号上料皮带呈南北走向，北面为291-5-6号上料皮带区域下段，南面为291-5-6号上料皮带区域上段。事发点为291-5-6号上料皮带区域上段顶端连接进料口下方，现场遗留黄色安全帽一顶，布制防晒帽一顶（已被撕裂）。皮带下方有粉尘小堆，两条皮带中靠钢制支柱放置清理砂石用铁铲一把。

（六）人员伤亡和财产损失情况

事故造成1人死亡。

死者：农*丽，女，汉族，身份证号：452124197509******，广西南宁市上林县人，工作单位及职务：广西珍珠水泥有限公司巡检员。

事故造成直接经济（含人身伤亡、善后处理及财产损毁）损失约130万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场巡检人员黄*锦通过对讲机向班长江*贤报告，江*贤立即向车间主任郑*左报告，郑*左在带人赶赴现场救援过程中交代现场人员拨打120急救电话，同时向公司生产部长庄*军、安环处主任李*莉报告。广西珍珠水泥有限公司在将农*丽送至小平阳镇卫生院进行抢救后于08点20分向小平阳镇人民政府报告，小平阳镇人民政府于09时25分向兴宾区应急指挥中心报告。兴宾区应急指挥中心接报后立即将相关情况上报兴宾区委办、兴宾区政府办及来宾市应急指挥中心。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，公司现场工作人员立即对伤者进行心肺复苏急救并拨打“120”急救电话。为争取抢救时间，公司立即安排车辆将伤者送至小平阳镇卫生院抢救。小平阳镇人民政府接报后立即将该情况向上报送并第一时间赶赴现场开展应急救援处置，兴宾区人民政府、兴宾区应急管理局接报后分别派遣工作人员赴现场开展应急救援处置工作、勘察现场及初步调查事故发生情况。

8月27日广西珍珠水泥有限公司与死者家属协商达成赔偿事宜。同日签署《工亡赔偿协议》，约定一次性给予死者家属经济赔偿壹佰壹拾万元整人民币，双方不得以任何理由任何方式再主张任何权利或费用。8月28日广西珍珠水泥有限公司已按双方签订的《工亡赔偿协议》完成赔付。

（三）事故应急处置评估结论

事故发生后，广西珍珠水泥有限公司员工及时上报主要领导，并积极开展应急救援工作，为争取抢救时间公司自行派遣车辆将伤者送至小平阳镇卫生院抢救，同时将相关事故情况报至小平阳镇人民政府。小平阳镇人民政府接报后，第一时间上报兴宾区应急指挥中心，同时赶赴现场开展应急救援处置。兴宾区应急指挥中心接报后立即上报兴宾区委办、兴宾区政府办及来宾市应急指挥中心。经评估，本次事故未造成次生灾害和衍生事故，未造成社会影响。本次事故应急处置及时、有效。

三、事故发生原因

（一）事故直接原因

农*丽安全意识淡薄，在机械作业区巡检时，贪图方便，未经291-5-6号上料皮带下段设置的皮带跨越桥即从291-5-6号上料皮带上段皮带与地面间隙处穿越皮带，导致衣物被皮带钩住，人随即被卷入皮带与托轮滚筒中夹住，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

广西珍珠水泥有限公司未教育和督促从业人员严格执行岗位作业安全管理制度；未制止从业人员冒险作业、违反操作规程行为；未监督从业人员按规定佩戴使用安全护具；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

广西珍珠水泥有限公司在新建该条水泥生产线时，安全设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用；对从业人员上岗前未能进行三级安全生产教育培训；新建水泥生产线未对从业人员进行专门的安全生产教育培训；未在机械设备有较大危险因素处设置明显的安全警示标志；未监督从业人员按照规定正确佩戴、使用安全防护用具；未制止和纠正冒险作业、违反操作规程行为；在隐患排查中未能发现该处存在较大危险因素的安全隐患并整改。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理意见

（一）对责任单位的处理意见

广西珍珠水泥有限公司在经营生产活动中未落实安全生产主体责任，在这起事故中违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；第二十九条 “生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。”；第三十一条 “生产经营单位新建、改建、扩建工程项目(以下统称建设项目)的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。”；第三十五条 “生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”；第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”；第四十四条 “生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”；第四十五条 “生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”；对该起事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，建议由来宾市兴宾区应急管理局对广西珍珠水泥有限公司进行相应的行政处罚。

（二）对责任人员的处理意见

1.直接责任人员

鉴于农*丽已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

领导责任

许*坦，男，37岁，汉族，身份证号：341126198711******，安徽省凤阳县人，广西珍珠水泥有限公司法定代表人，在这起事故中，未履行主要负责人职责，未建立落实隐患排查治理双重预防工作机制，未检查排查生产厂区安全及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”，对这起事故负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，建议由来宾市兴宾区应急管理局对广西珍珠水泥有限公司法定代表人许*坦进行相应的行政处罚。

其他安全责任人员

广西珍珠水泥有限公司根据公司内部管理制度，对其他相关人员进行处理，将处理结果报来宾市兴宾区应急管理局。

六、事故整改和防范措施

本起事故教训深刻，广西珍珠水泥有限公司岗前教育培训未落实、以会代训、排查隐患走过场、未在机械设备上悬挂警示标识、未督促工作人员正确佩戴防护用具、工作人员生产安全意识薄弱等，都是导致事故发生的原因。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，建议采取如下整改和防范措施：

广西珍珠水泥有限公司以该事故作为典型案例，组织员工开展一次安全警示教育活动；严格遵守法律法规的强制性规定；扎实开展安全生产教育培训工作；再次开展生产厂区全覆盖隐患排查工作；在排查出存在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，落实现场监管职责，减少人为因素导致生产安全事故发生。

以上整改措施，希望广西珍珠水泥有限公司认真组织实施，将整改落实情况于2024年11月30日前以书面形式向来宾市兴宾区应急管理局汇报。