2023年3月28日12时许，位于金鸡乡赖山村滚水坝的武宣金鸡乡宗友砖厂（以下简称宗友砖厂）发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失79万元（不含事故处罚）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，经县人民政府同意，成立武宣县金鸡乡宗友水泥砖厂“3·28”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县府办副主任熊绍武担任组长，县应急局副局长覃保松任副组长，县应急局、县公安局、县总工会、县人社局和金鸡乡政府有关人员为成员，全面负责事故调查处理工作。

事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重时效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调阅资料、调查取证、人员询问等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，武宣县金鸡乡宗友水泥砖厂“3·28”一般机械伤害事故是一起因工人违章操作、设备无防护导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.宗友砖厂基本情况

宗友砖厂成立于2019年5月24日，位于金鸡乡赖山村民委滚水坝村，西北侧为614县道，东北侧与锦兴玉华木材加工厂相邻，东南侧、西南侧均为尾叶桉林地。

宗友砖厂属私营小规模企业，法定代表人为李*友，社会信用统一代码：92451323MA5NT*****，企业类型：个体工商户。宗友砖厂占地面积约1640平方米，员工1人。其主要产品为水泥砖，日产水泥砖约3000块左右，年营业额10-20万元左右。

2.企业设立简要情况

2019年5月20日，李*友向武宣县市场监督管理局提交材料办理工商营业执照手续，2019年5月24日，武宣县市场监督管理局为宗友砖厂办理了工商营业执照，法定代表人李宗友，经营范围为水泥砖加工、销售。2022年3月22日，经营范围变更为水泥制品制造、水泥制品销售。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.生产流程情况

事故发生前，宗友砖厂只有一条水泥砖生产线，除了人工加石料、水泥和水外，其余工艺、流程均为机械化生产。该生产线由料斗、搅拌机、砌块成型机组成，料斗、搅拌机、砌块成型机之间由输送带相连接。具体生产流程：将石料铲入料斗，石料通过输送带送到搅拌机，石料输送至搅拌机后加入水泥和水进行搅拌，搅拌后的物料由输送带输送至砌块成型压制成形。

2.单位安全管理情况

经调查，宗友砖厂未制定安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案等制度，未开展日常安全检查，对作业人员的安全教育培训仅限于口头形式，事故发生时现场作业无管理人员。

（三）事故发生经过

2023年3月28日7时许，宗友砖厂负责人李*友来到砖厂准备送砖到金鸡乡新塘村（事故前一晚已装好两车）。此时，工人李*木已经在进行制砖作业，且已经制造一版砖（一版砖约64块）。8时25分许，李*友从新塘村返砖厂准备再往新塘村送砖，李*木又制作了4版砖，期间李*友和李*木进行了5分钟的交流。8时30分许，李*友再次往金鸡乡新塘村送砖。10时许，送完砖的李*友直接开车回家休息，砖厂只有李*木一人在作业。12时许，李*友从家里来到砖厂，发现搅拌机还在运转但没发现李*木。李*友来到搅拌机前查看，发现李*木在搅拌机内，身体伴随搅拌机顺时针旋转。李*友立即关闭搅拌机控制开关，随后拨打110电话报警。

（四）事故现场情况

1.事故环境

宗友砖厂水泥砖生产线设置在砖厂东北侧，生产线设备自西北往东南方向依次为料斗、搅拌机、砌块成型机，设备间有传送皮带相连。生产线搭设有一简易钢结构厂棚（厂棚长30米，宽5米，高度7.5米），除料斗及部分传送带置于露天外，搅拌机、砌块成型机均设在厂棚内。位于料斗传送皮带至砌块成型机左侧搭设有简易平台（长2.5米，宽2.7米），简易平台距离地面约1.09米。平台靠墙位置堆垛有袋装水泥，水泥堆垛区与平台边缘有一条距离约为约0.4米宽的通道。砌块成型机左侧墙壁装有一部监控摄像头，该摄像头在事故发生前因线路故障无法使用。

2.事故现场情况

事发搅拌机位于料斗传送带下方，机脚下方用水泥砖垫高，搅拌机池底部边沿距离地面约1.09米，池外壁上部边沿距离地面1.7米，深度0.63米，直径2.01米。搅拌池内部中心位置有6个梨头。搅拌机池外壁固定有一块“T”形板，“T”形板上设有五组分别控制搅拌机、控制搅拌机出口及送料带的开关，其中3#、5#开关已停用。搅拌机上方吊有两袋未解封的水泥。死者李*木侧躺在搅拌机內池，头部朝西北向，身上衣服破损缠绕，身体多处部位有伤口，搅拌机池底部及內池壁周围有拖拽留下的血迹，搅拌机池内存有少量石料（后经调查是由于李*友发现事故时误打开料斗输送皮带开关造成有部分石料进入搅拌机）。

3.事故搅拌机情况

事故搅拌机为立式平口搅拌机，该机是李*友2020年建设水泥砖生产线时连同料斗、砌块成型机一同购买的。因使用时造成搅拌机污损较严重，无法查证具体型号、出厂编号等信息。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失79万元（不含事故处罚）。

1.伤亡人员情况。李*木，男，38岁，金鸡乡赖山村民委*****人，身份证号：452225198509******，系宗友砖厂制砖作业人员。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，事故调查组认定，此次事故直接经济损失为人民79万元（柒拾玖万元整）。

（六）其他情况

经函询县公安局，5月8日县公安局向事故调查组出具《李*木死亡情况说明》。事故当天经刑侦大队法医、技术人员现场勘查发现，现场无打斗痕迹。死者身上可见有黑色、红色、蓝色三种衣服破损缠绕，死者身体多处部位有伤口，结合案情排除他杀。由于家属不同意解剖，无法确定死因。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12时46分许，县应急局值班室接到武宣县公安局来电报告事故信息。接报后，县应急局值班室立即电话通知金鸡乡政府赶赴现场处置，核实情况。16时许，经县应急局工作人员现场调查了解后，将事故情况报告县应急局值班室。16时01分许，县应急局值班室将事故信息报告县委办、县府办，16时02分，将事故信息报告市应急局应急指挥中心。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，李*友拨打110报警电话，110指挥中心接报后立即协调119、120赶赴现场开展救援，同时指派金鸡派出所赶赴事故现场处置。

12时21分许，来宾市消防救援支队指挥中心接到报警，接警后立即调派武宣县城北消防救援站1个抢险编队，共2辆消防车、12名消防救援人员赶赴现场处置。

随后金鸡乡人民政府、金鸡乡派出所及县应急局陆续赶到事故现场开展应急处置工作。

14时30分许，城北消防救援站将李忠木救出。

（三）事故善后情况

4月10日，经宗友砖厂与死者家属协商，由宗友砖厂向死者家属支付赔偿金人民币73万元（柒拾万元整），赔偿金分两次支付，第一次于当日（4月10日）支付人民币63万元（陆拾叁万元整）。剩余赔偿金于2023年12月31日前支付。事故发生后，宗友砖厂第一时间向家属支付丧葬费人民币6万元（陆万元整），丧葬费不计入赔偿费用内。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，各部门接报后能及时赶赴现场开展各项应急处置工作。该起事故各部门能及时报送事故信息。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1.李*木违规操作。因事故发生时，无其他人员在场且监控摄像头故障。结合现场勘查、询问相关人员，推断李*木在搅拌作业时违规操作，被正在转运的搅拌臂打击，身体受搅拌臂与池壁的挤压至其死亡，是导致发生该起事故的主要原因。

2.搅拌机无防护。经调查，事发搅拌机未设置防护装置，作业现场及设备无警示标志，也是导致发生该起事故的主要原因之一。

（二）事故间接原因

1.宗友砖厂未落实安全生产主体责任。未制定安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案等制度，未开展危险因素辨识，未开展日常安全检查，对作业人员的安全教育培训仅限于口头形式。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员处理建议

1.免予追责人员

李*木，男，38岁，金鸡乡赖山村民委****人，身份证号：452225198509******，系宗友砖厂制砖作业人员。李*木在搅拌作业时违规操作，导致李*木被高速转运的搅拌臂打击并受到池壁挤压至其死亡，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议对其免于追责。

（二）对有关责任单位的处理建议

宗友砖厂，未制定安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案等制度，未开展危险因素辨识，未开展日常安全检查，对作业人员的安全教育培训仅限于口头形式。其行为违反《安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款第四十一条第二款的规定，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由武宣县应急管理局对其实施行政处罚。

五、事故主要教训

该起事故反映出企业安全意识淡薄，重生产、轻安全，没有摆正生产、安全与效益的关系，未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程及安全生产事故应急救援预案等各项制度，对作业场所未开展风险辨识，未及时采取有效措施消除事故隐患。

六、事故整改和防范措施

（一）金鸡乡人民政府要组织开展本辖区“小、零、散”企业摸底排查，建立相关台账，按照职责对本辖区内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。督促指导相关企业落实安全生产主体责任，有效开展安全隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。

（二）宗友砖厂要深刻吸取事故教训，结合本单位生产实际，进一步建立健全各项规章制度、操作规程，督促从业人员遵守安全生产相关法律法规。要认真开展作业场所危险因素辨识，采取必要措施消除事故隐患，加强日常安全管理。