金城江区“8·31”窒息一般事故调查报告

2023年8月31日20时许，在广西宁铁工程有限公司河池片区铁路采石场28号场地内，一人作业时衣服不慎卷进机械内导致被勒脖窒息死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经河池市金城江区人民政府批准，成立了金城江区“8·31”窒息事故调查组，事故调查组由区委常委、常务副区长韦晖任组长，区政府督查室主任蔡斯桂、区应急管理局局长覃朝勋为副组长，区应急管理局、区总工会、区人社局、金城江公安分局、金城江街道办等部门为成员，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。经现场勘查、调查取证、询问人员、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施和整改意见。事故调查组认定，金城江区“8·31”窒息事故是一起作业人员安全意识薄弱、违反操作规程作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故单位、个人基本情况

1.广西宁铁工程有限责任公司，为金城江28号场地（事故发生场地）所有者，2014年起将金城江28号场地出租给钟**使用，据查广西宁铁工程有限责任公司与钟**场地使用合同一年一签。2023年5月29日，广西宁铁工程有限责任公司与钟**签订《场地使用合同》，把金城江28号场地出租给钟**，用途为堆放铁矿，期限为12个月，自2023年4月1日起至2023年3月31日，同时签定《安全责任协议书》明确承租方全面负责租赁土地上建筑物及附属设施的安全管理工作等责任。

2.钟**，自然人，男，69岁，广西博白县大垌镇人，自2014年起租用广西宁铁工程有限责任公司金城江28号场地，并于2014年起转租河池市振业有色矿产有限公司。2018年9月钟**与河池市振业有色矿产有限公司场地租赁合同到期后，经口头协议约定，河池市振业有色矿产有限公司租用该28号场地一半，韦**租用该场地另一半，双方租金按每季度6250元各自分别付给钟**。

3.韦**，男，68岁，广西河池市宜州区怀远镇潭村人。2018年9月与钟**口头协议租用河池市金城江区铁路采石场28号场地一半，用以从事矿产品贸易及加工，在广西市场监管综合业务管理系统查询，未登记有营业执照等信息，为自然人。

二、事故发生经过及救援情况

经调查，2023年8月31日河池市振业有色矿产有限公司仓库保管人陈**在场地值班，17时30分陈**下班去吃饭，当时整个场地内都没人。陈**19时左右回到场地看到韦**在自租场地内操作破碎机粉碎矿石，之后陈**进到值班室整理工作资料。直至当晚21时左右陈**发现韦**场地内破碎机一直在运行，因平时韦**20时左右就收工了，陈**产生疑惑，于是走过去叫韦**，看到他面向机械呈跪倒的姿势，呼喊没有回应，陈**感到情况不妙，退后几步后到门口打电话给河池市振业有色矿产有限公司老板阮**，把看到的情况向阮**汇报，阮**通知陈**马上打120急救电话，过了十多分钟医护人员赶到现场，经抢救无效后现场宣布死亡，医生就叫陈**打110报警，金城江公安分局接警后，同时联系金城江区应急管理局、金城江区街道办等部门先后到场处置，与死者家属沟通，死者家属于次日凌晨将死者遗体送到殡仪馆安置。

图1.事故发生地

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，伤亡事故经济损失在统计中。

四、事故应急处置及评估情况

接到事故报告后，金城江公安分局、金城江区应急管理局、金城江街道办先后到现场应急处置，现场核查后，逐级上报金城江区人民政府、河池市应急管理局、河池市人民政府。并维护现场秩序，安抚伤亡家属等，应急处置到位，未出现信息漏报和影响社会稳定情况。

五、事故原因分析

（一）直接原因

经调查组经现场查看、综合分析，认定韦**作业时衣服被正在运行的破碎机筛网齿轮绞入，导致其被衣服勒住颈脖窒息死亡。

（二）间接原因

韦**安全意识淡薄，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，违章作业，涉事机械设备存在人员易触及的可动零部件和与生产设备运动部件物理接触而导致事故的风险，但未配备相应的安全防护装置。其行为违反了《生产设备安全卫生设计总则》(GB 5083-1999)第6.1.1条、第6.1.2条和《机械安全生产设备安全通则》(GB/T35076-2018)第6.3条的规定。

六、事故性质

金城江区“8·31”窒息事故是一起作业人员安全意识薄弱，违反操作规程作业导致的一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）韦**，安全意识淡薄对涉事机械设备存在的危险性认识不足，违反操作规程作业，导致事故发生，对事故负有主要责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

（二）钟**，只租不管、违规转包和管理责任不到位，未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，将场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，未定期进行安全检查。建议广西宁铁工程有限责任公司责令钟其宏按《场地使用合同》和《安全责任协议书》要求进行整改。

八、事故的预防对策

（一）钟**要深刻汲取事故教训，杜绝只租不管、违规转包和管理责任不到位现象，不得场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，按要求与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，经常对租户进行安全生产检查，发现问题及时督促整改。

（二）广西宁铁工程有限责任公司要加强对河池片区的该场地租赁户进行统一协调管理，定期检查，严格按《安全责任协议书》要求定期对承包单位、承租单位进行安全检查，特别是对转租户进行管理，发现安全问题及时督促整改，确保所出租场地生产安全。