高炉引煤气发生煤气事故

　　2. 事故原因分析

　　1）直接原因

　　循环水泵房净水池中的水抽干后，破坏了水封作用，煤气倒窜入净水池内，导致人员中毒，是这次事故的直接原因。水池设计水位标高一0.5m，水池底部标高一4m，取水槽底部标高一6m，水泵取水口标高约一5.5m。设计在最高水位一0．5m，最低水位一3m时，在计算机显示屏上有红色闪烁报警。正常情况下，池内的水压起到水封作用，煤气不会窜入水池，当发生最低水位报警时，水池中约2．5m高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6月11日13点前，水池取水槽内的水已基本抽干，已失去安全水封的作用；供水管路中U形弯水柱起不到水封作用，造成煤气由电除尘器、丝网脱水器通过供水管路倒窜至水池内，导致人员中毒死亡。

　　2）间接原因

　　(1)电除尘器和丝网脱水器引入煤气后，水泵房就成为煤气管理重点区域，二期工程项目部安排清池时，没有按照《某钢受限空间作业安全管理程序》要求，组织燃气发电厂和施工单位制定详细安全措施。燃气发电厂发电二车间副主任庄某提出清理煤气净洗涤净水池，工程项目部现场指挥程某同意，并将此项工作交给工程项目部土建科科长张某，没有对有关安全事项做出安排。张某与庄某、张某三人协调安排此事，没有按《某钢工业企业煤气安全规程实施细则》制定清池方案，双方均没有派专业人员现场监护，没有对民工进行安全知识教育，没有制定安全管理和防范措施。

　　(2)燃气发电厂二车间没有按照《某钢工业企业煤气安全规程实施细则》严格管理煤气，制度不健全，责任制不落实。管理人员在知道清池的情况下，明知水泵房是重点防煤气中毒区域，作为煤气管理的专业单位，没有及时有效地采取隔断煤气的措施，也没有安排人员对该区域进行煤气检测。

　　(3)救护人员缺乏针对特殊环境的施救经验。本次事故水池中阴暗，地面湿滑，环境闷热，救援环境生疏，救护人员在施救过程中容易发生碰撞、打滑、出汗等现象，造成鼻夹脱落，导致救援人员煤气中毒死亡，造成事故扩大。

　　(4)发电二期工程管理不到位，制度不健全，安全责任不落实。一是发电二期工程管理不规范，安全措施不落实。二期工程由总公司成立的工程项目部负责，人员由各自有关部门和单位抽调组成，施工安装工程由中标的单位承包，没有具体的人员承担管理工作。为配合二期工程专门成立的燃气发电厂二车间和工程科由燃气发电厂管理，两者之间分工不明确，工作人员岗位责任制不健全，安全责任制不落实，没有建立相互配合、相互协调的制度。二是片面追求工程进度。发电二期工程边施工、边调试、边运行，工程没有经过严格验收即投入运行，在循环水泵房还没有完全达到标准要求的情况下，于6月4日引高炉煤气至电除尘器和丝网脱水器，使尚不完全具备安全条件的设备系统成为煤气受限区，埋下了重大隐患。

　　(5)没有及时启动应急救援预案。燃气发电厂接到事故报告后，没有立即对事故区域实施戒严，以防止无关人员进入现场；没有有效制止张某在没有采取任何防护措施的情况下，盲目下池救人，导致张某本人中毒死亡。燃气发电厂应急救援预案中要求每季度做一次演练，事故发生之前没有按要求进行演练。

　　(6)清池的工人安全意识不强，没有任何在煤气受限区作业的安全知识。

　　(7)循环水系统在设计上存在不足。设计单位在水循环系统设计时，没有考虑到非正常情况下管路上有效隔断煤气的装置。