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高县得狼煤业有限公司“8•9”瓦斯窒息事故调查报告

文档来源：国家矿山安全监察局四川局		点击数：	更新时间： 2024年04月12日
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高县得狼煤业有限公司“8•9”瓦斯窒息事故调查报告

2023 年 8 月 9 日 12 时 30 许，高县得狼煤业有限公司（原高县两河口煤矿，以下简称“得狼煤矿”）11343 备采工作面发生一起瓦斯窒息事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 187 万元。事故发生后，煤矿瞒报事故。接群众举报，高县人民政府组织相关部门 核查，于 2023 年 8 月 11 日查实上报。
接到事故报告后，国家矿山安全监察局领导批示：四川两河 口煤矿瞒报事故，性质恶劣、后果严重、影响极坏，严格查处、 严肃处理。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和《国家矿山安全监察局关于〈印发矿山生产安全事故报告和调查处理办法〉的通知》（矿安〔2023〕7 号）等规定，国家矿山安全监察局四川局会同省应急管理厅、宜宾市应急管理局、公安局、人社局、总工会和高县人民政府等部门单位，组成高县得狼煤业有限公司“8•9”瓦斯事故调查组（以下简称“事故调查组”），提级开展事故调查工作。邀请宜宾市纪委监委同步介入，开展追责问责审查调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 原则，设技术组、管理组、综合组并聘请专家参与开展调查，对 事故应急救援工作进行了评估。通过现场勘查、调查取证、查阅 资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直

接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和 有关人员的责任划分及处理建议，针对暴露出的问题提出了防范 和整改措施。
一、事故单位基本情况及相关情况
（一）矿井基本情况
得狼煤矿位于高县文江镇得狼村大梗上组，生产矿井，核定 生产能力 15 万吨/年，《四川省人民政府关于 30 万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复》（川府函〔2020〕45 号）批准为“少量保留矿井”，保留期限至 2026 年 4 月。
矿井采矿许可证号为C5100002010121120091257，有效期至2025 年 12 月 3 日；安全生产许可证号为（川）MK 安许证字〔2020〕
5115252015B ，有效期至 2023 年 12 月 15 日；统一社会信用代码：91511525740043102Y，有效期为长期。安全生产标准化管理体系等级为二级。
矿井井田范围由 17 个拐点坐标圈定，面积为 0.505km2，开采标高+613m～+400m，许可开采C5、B2+3+4 煤层，实际开采 C5、B3+4 煤层。
矿井为高瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为不易自燃。水文地质类型为中等。
矿井采用平硐开拓，生产水平为+479m，布置东、西两个采 区，西采区布置有 1152 采煤工作面，东采区布置有 1153 运输巷掘进工作面、1157 边界联络巷掘进工作面、11343 东运输巷车场扩刷维修作业点和 11343 备采工作面。

通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，+479m 主平硐和+544m 副平硐进风，+579m 回风平硐回风。
矿井采用 10kV 双回路供电，另安装 1 台 350kW 发电机组作为应急电源。排水方式为平硐自流排水。
矿井装备有压风自救、供水施救、通讯联络、紧急避险、安全监控、人员位置监测等安全避险“六大”系统。其中KJ73X 型安全监控系统安装有 9 台KJ306-F(16)H 型监控分站台，共安装各类传感器 66 个（含甲烷传感器 16 个）。矿井安装有工业视频系统， 在调度室、工业广场、主平硐、副平硐、回风平硐安装了监控摄像头。
得狼煤矿业主为曾树容，法定代表人为何小玲，业主助理为黄吉贵。矿长杨朝友，安全生产知识和管理能力考核合格证号为： 512531197306080919，有效期至 2024 年 11 月 3 日。总工程师为宋长兵，分管生产、安全、机电的副矿长分别为徐国忠、杨天宝、杨朝兵，采煤副矿长邓友平。通风、安全副总工程师分别为邓明远、熊和强。设置了安监科、生产技术科、通风科、机运科、调度室等安全生产管理机构，配备科长 5 人、专职技术人员 6 人、
队长 6 人，各类特种作业人员 74 人。
（二）矿井瓦斯及治理情况
2022 年 10 月，珙县安顺矿山救护队测定矿井绝对瓦斯涌出量 4.26m3/min；矿井相对瓦斯涌出量为 19.070m3/t；矿井绝对二氧化碳涌出量为 1.790m3/min；相对二氧化碳涌出量为 8.013m3/t； 采面最大绝对瓦斯涌出量 0.539m3/min；掘进工作面最大绝对瓦斯

涌出量 0.194m3/min。
2022 年 12 月 23 日，四川铸创安全科技有限公司测定矿井
C5 煤层瓦斯含量 2.75m3/t、B3+4 煤层瓦斯含量 3.03m3/t。
矿井建有地面永久抽采瓦斯系统，安设 2 台 2BEA-353 型水环式真空泵，配套电机功率 75kW，抽采管道为煤矿井下用聚乙烯材质，主管为DN250、支管为DN200。
煤矿采用先开采上部C5 煤层，加瓦斯抽采措施，待 B3+4 煤层的瓦斯得到充分释放后再开采B3+4 煤层。
（三）煤矿复产情况
2023 年 4 月 17 日，高县应急管理局以高应急发〔2023〕16
号核准采掘作业点为 1152 采煤工作面、1153 运输巷和 1157 机巷掘进工作面、11343 运输巷维修作业点；4 月 18 日，以高应急发
〔2023〕17 号同意恢复生产。6 月 15 日，又以高应急发〔2023〕32 号核准采掘作业点为 1152 采煤工作面、1153 运输巷和 1157 边界联络巷掘进工作面、11343 东运输巷车场扩刷维修作业点，采用“三八”制作业，允许矿井最大班入井人数 52 人。
（四）煤矿停产及密闭部分区域情况
2023 年 7 月 17 日－8 月 8 日，得狼煤矿停产。7 月 16 日， 煤矿制定《井下部分巷道封闭安全技术措施》，决定在井下主平硐
+480m 运输石门、1153 运输巷掘进工作面，副平硐+545m 主石门、集中回风巷内（东西侧各 1 处）、西翼回风巷口等 6 处施工密闭， 对井下部分区域进行临时封闭，防止不必要的超限报警，减少人员巡查路线，并上报高县应急管理局备案；7 月 17 日，井下 6 处

密闭全部施工完毕；井下实际仅部分大巷和 1152 采煤工作面保留全负压通风。停产期间，仅每天早班安排 2－3 人入井巡查。7 月30  日，煤矿向高县应急管理局提交报告，因安装备用柴油机（应
急电源）、维护主要通风机及其附属设施等，申请监控系统于  2023
年 7 月 30 日 9 时 10 分下线。8 月 8 日 8 时 50 分左右监控系统内
传上线，15 时 40 分左右监控系统外传上线，高县矿山救护队 4
名队员及 2 名矿辅助救护队员入井侦查；同日，煤矿向高县应急
管理局报备：计划 8 月 9 日启封井下临时密闭，排放瓦斯，调整
通风系统，并邀请高县矿山救护队协助。8 月 9 日 7 时 40 分，矿长杨朝友组织召开会议，布置了启封密闭相关事宜和工作安排， 明确密闭启封顺序为：副平硐西翼回风巷口密闭、主平硐  1153 运输巷掘进工作面密闭→副平硐集中回风巷西侧密闭→副平硐集 中回风巷东侧密闭→主平硐+480m 运输石门密闭→副平硐+545m 主石门密闭，但未制定启封密闭和排放瓦斯的安全技术措施。
（五）事故区域概况
1.	事故区域情况
事故地点位于 B3+4 煤层 11343 备采工作面区域。2022 年 11 月，该面 11343 开切眼形成。随即，煤矿通过调查集体企业时的老职工，确认开切眼以东还有部分残余资源。在未报经监管部门 批准的情况下，11 月 18 日，煤矿在开切眼内抬高 30m 开口，沿B3+4 煤层向东施工，掘进 30m 左右与原老巷贯穿并与 11343 东回风巷联通，形成 11343 边切眼，遂将原开切眼更名为中切眼，形
成 11343 备采工作面。同时发现 11343 东回风巷上部还有部分资

源和老巷，决定布置 11343 抬高回风斜巷，以开采上部剩余资源。
同年 12 月初在 11343 东回风巷设置了一组正向风门，用于向
11343 抬高回风斜巷供风。（见事故地点示意图）
2022 年 11 月 27 日，煤矿为调整通风系统，构筑了+545m 二号石门密闭（LM-24）。（详见附件 2：巷道布置示意图）
2023 年春节假期后，高县应急管理局于 2 月 13 日批准该矿
启动隐患整改，整改地点未含 11343 备采工作面。因各种原因，
煤矿于 2 月 27 至 3 月 16 日停止整改，到 3 月 17 日又恢复整改； 在此期间，煤矿矿委会组织研究决定，采用柔性掩护支架采煤方法回采 11343 东回风巷以上、11343 抬高回风斜巷以下的煤炭。4 月 18 日，煤矿经县应急管理局批准恢复生产后，4 月 25 日，擅自安排安全副矿长杨天宝组织掘进队长杨朝明等人到该区域清理巷道、安设柔性掩护式支架等工作，利用中切眼运输材料及支架；

5 月 3 日，该区域柔性掩护式支架安装完毕遂停止作业。煤矿未将该区域绘制在采掘工程平面图等图上，未安设监控系统。此后， 该区域未安排人员巡检，只是部分管理人员偶尔去查看情况。最后一次到该区域去的人员为生技科长余兆军，时间为 7 月 13 日，
当时 11343 东回风巷安设的正向风门处于开启状态。
2.	事故地点勘查情况
事故地点位于 11343 抬高回风斜巷下风口往上约 3m 处。现场勘查时情况如下：
+545m 二石门 LM-24 密闭已拆除，+545m 二石门与 11343
回风巷交叉口以北 3m 处设置有一道栅栏。
11343 东回风巷采用工字钢架棚支护，在 11343 备采工作面抬高回风斜巷交叉口以里 10m 处安设有第 1 道正向风门，在间距10m 处安设有第 2 道正向风门，两道风门间未安设连锁装置，均处于开启状态。
现场实测风门以东 10m 处风量为 184 m3/min，11343 备采工作面抬高回风斜巷与 11343 东回风巷交叉口以西 15m 处风量为243m3/min ， 计算 11343 备采工作面抬高回风斜巷风量为59m3/min。
现场实测 11343 备采工作面抬高回风斜巷距下口 3m、4m、6m、9m 处瓦斯浓度分别为 0.6%、0.8%、1.0%、1.2%。关闭 11343 东回风巷两道风门 20 分钟后，11343 备采工作面抬高回风斜巷距下口 3m 处瓦斯浓度为 0.7%，实测 11343 备采工作面抬高回风斜

巷风量为 177 m3/min。
11343 备采工作面抬高回风斜巷总长度约 149m，梯形断面， 上宽 2.4m、下宽 3.0m、高 2.0m，工字钢棚支护，棚距 1.2m，坡度约 44°。
11343 东回风巷、11343 备采工作面抬高回风斜巷区域未见任何监测监控传感器，未发现通风系统破坏情况，未发现顶板垮塌、 爆炸痕迹和水淹痕迹等。
11343 东回风巷以下的开切眼未进行开采准备工作。二、事故发生经过、应急处置及报告情况
（一）事故发生及救援经过
2023 年 8 月 9 日 7 时 40 分，矿长杨朝友组织煤矿管理人员及早班作业人员在办公楼二楼召开调度会，安排当班井下启封密闭排放瓦斯的相关工作。生产副矿长徐国忠带领生技科长余兆军、 机电科长兰盛垒、电工闫从兵、钳工邓全刚、矿辅助救护队员杨朝方及县救护队惠恒云、王强等共 8 人负责主平硐区域的 1153 运输巷掘进工作面密闭、+480m 运输石门密闭的启封；安全副矿长杨天宝带领机电副矿长杨朝兵、安全员王先才、掘进队长杨朝明、电工陶永高和黄学海、矿辅助救护队员赵文彬及县救护队张友军、黄宇等共 9 人负责副平硐区域的西翼回风巷口密闭、集中回风巷密闭东西各 1 处、+545m 主石门密闭的启封，通风科长杨朝双负责测风。
8 时 38 分，杨天宝带领王先才、杨朝明、陶永高、黄学海共
5 人从副平硐入井，沿途检查顶板、气体浓度等情况；8 时 50 分，

杨朝兵与 3 名救护队员从副平硐入井，经过+545m 运输大巷、区段联络巷，约 9 时 15 分到达西翼回风巷口密闭处，经杨天宝等人对相关区域安全确认并电话请示徐国忠同意后，开始启封西翼回 风巷口密闭，启封后，大约 9 时 45 分作业人员到达集中回风巷启
封该巷的两道密闭，约 10 时 20 分启封完毕并电话向徐国忠进行了汇报（上述密闭启封后，徐国忠组可以启封+480m 运输石门密闭）；10 时 44 分，杨天宝、杨朝兵、王先才、张友军、黄宇、赵文彬、黄学海到达+545m 主石门启封密闭。约 11 时 5 分，+545m 主石门密闭开启了约 3m2 的洞，地面送来班中餐，救护队员检查气体后出井吃饭，其余人员就地吃饭。饭后约 11 时 40 分，现场人员继续启封密闭，次后清理渣石，杨天宝跟杨朝兵说他要到 1157 机巷去看一下，其他人继续清理渣石、恢复电源。约 12 时
15 分，杨朝兵前往 1157 机巷，到+545m 二石门时看见杨天宝正在敲+545m 二石门密闭（LM24），杨天宝说打开密闭去 11343 抬高回风斜巷看一下支架情况，然后杨朝兵协助杨天宝将该密闭墙 拆完。杨天宝随即前往 11343 东回风巷区域，杨朝兵和随后到达
的杨朝明清理渣石。约 12 时 30 分，杨朝兵前往 11343 回风巷区
域，到 11343 抬高回风斜巷下出口时发现 11343 抬高回风斜巷内有灯光，靠近后看到杨天宝仰躺在斜巷下风口往上约 3m 处底板上，头朝上，呼喊无答应。杨朝兵抓住杨天宝的脚将其拖到  11343
东回风巷，立即打开第 2 道风门（当时第 1 道风门处于开启状态），把杨天宝往风门方向拖了 2m，采用胸部按压和人工呼吸的方式施救了约 10 分钟，杨朝兵发现杨天宝仍无反应，然后就原路向外

跑，在+545m 二石门处遇到杨朝明进来，杨朝兵给杨朝明说杨天宝晕倒了，叫杨朝明进去继续抢救，杨朝兵到+545m 一石门处用电话向徐国忠汇报了情况并请求支援，随后与邓全刚、王先才一 起返回 11343 回风巷对杨天宝继续施救，几分钟后，现场人员看到杨天宝仍无生命体征，便用塑料溜槽制作了一个简易担架将杨 天宝运送往+545m 一石门，约 14 时在+545m 一石门风门处遇到前来施救的张友军等救护队员，救护队员立即再次对杨天宝进行 施救，施救 30 多分钟后，杨天宝仍无生命体征，遂停止施救，将
杨天宝的遗体搁置井下，于当日 20 时方才运送出井。
9 时 42 分，通风科长杨朝双从副平硐入井到井下相关区域测风；12 时 20 分，县应急管理局熊仕军、周宽和文江镇安办周传明、李其森、熊明军和煤矿邓明远等共 6 人分别从主平硐、副平硐入井开展隐患排查。13 时 30 分，矿长杨朝友、调度室主任惠义虎等 2 人从副平硐入井参与事故施救。当班总计共 26 人入井， 事故发生后，25 人安全升井、1 人遇难。
（二）瞒报事故有关情况
2023 年 8 月 9 日 13 时 5 分，机电副矿长杨朝兵电话向生产副矿长徐国忠报告“杨天宝遭闷倒了，正在实施抢救”。13 时 8 分， 徐国忠电话向矿长杨朝友报告事故情况后，带领余兆军从联络巷赶往副井，到达副井+545m 石门后，听到参与抢救的 3 名县救护队说“不得行了”，14 时 15 分徐国忠出井。杨朝友接到徐国忠电话后，立即和调度室主任惠义虎入井查看情况后于 13 时 58 分出井。杨朝友与徐国忠商定，暂不汇报事故，由杨朝友和杨朝明去与死

者家属商谈善后事宜。14 时 30 分，业主助理黄吉贵向业主曾树容电话汇报“杨天宝出事了，正在抢救”；曾树容立即从云南昭通返回，约 18 时左右抵达高县，给杨朝友打电话询问事情原由，杨朝友说“杨天宝已经死了，但无外伤，不清楚是病死还是闷死的”， 曾予以认同且未按规定报告事故情况。
8 月 9 日 14 时 20 分，县救护队员张友军从副井给县应急管理局煤矿股股长周宽打电话说“杨天宝经抢救无效死亡，听工人说 可能是突发疾病死亡”。周宽接电后于 14 时 30 分钟离矿，15 时 8 分到局后给县应急管理局分管领导、总工程师甘明华打电话，第 一次没有打通，15 时 10 分再次打通电话说“有工作要汇报”，甘明华说“现在有急事，等会再说”。17 时 54 分，周宽又给甘明华打电话说“得狼煤矿杨天宝出事死亡了，职工说可能是因病死亡”，并 汇报了抢救的过程，甘明华说“迅速开展核实”，但未上报和安排 核实。
（三）群众举报核查情况
2023 年 8 月 9 日 21 时 42 分，县应急管理局总工程师甘明华再次接到举报电话“得狼煤矿闷死了一个人”，几分钟后，甘明华 到达县应急管理局局长陈朝彬家里汇报举报情况，陈朝彬随即打 电话询问业主曾树容，曾树容回答是病死的。陈朝彬电话报告县 政府领导后，立即带队到杨天宝家里和煤矿去核实。
接到报告后，高县县委、县政府高度重视，县委和政府主要 负责人立即作出安排，由县委常委、县政府常务副县长任组长， 县政法委书记、县政府副县长兼公安局局长，县政府副县长等任

副组长，县相关部门单位负责人为成员组成联合调查组，及时开 展核查工作。经核查，群众举报属实，并于 2023 年 8 月 11 日 8
时 34 分电话向国家矿山安监局四川局监察执法二处报告事故，赓即以正式文件向国家矿山安监局四川局报告。
（四）救援评估情况
煤矿得知发生事故后，组织现场人员包括救护队员及时开展了抢救，但未按规定报告事故情况。
（五）事故调查中发现的其他问题
1.	弄虚作假逃避监管。一是在未经县应急管理局批准同意的 情况下，矿委会组织研究决定施工抬高机巷及边切眼，进入 11343
抬高回风斜巷安装柔性掩护式支架，不将 11343 抬高回风斜巷及其周边采空区、老巷情况绘制在采掘工作平面图等相关图件上。 二是 11343 备采工作面区域未安装安全监控系统和人员位置监测
系统。三是 11343 抬高回风斜巷安装柔性掩护式支架区域未安排专职瓦斯检查工检查瓦斯，不记录瓦斯检查数据。
2.	关闭直接关系生产安全的监控设施。事故发生后，副矿长 徐国忠安排邓全刚在运送遇难者出井口前，断开监控副井口的视 频摄像头电源，隐瞒事故遇难者出井过程。
3.	矿井便携式瓦斯检测报警仪不能实时反映瓦斯数据。该矿 用于井下人员使用的便携式瓦斯检测报警仪不能正常使用，遇难 者携带的便携仪，虽有强制检定合格报告和定期调校的记录，但 经送有资质单位检测为不合格，不能实时检测瓦斯变化；事故勘 查时携带矿方提供的 3 台便携式瓦斯检测报警仪，在回风流瓦斯

浓度为 1.2%（光学瓦检仪实测值）区域仅显示为 0.2%；随机抽检 3 台有 2 台为不合格。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡和直接经济损失情况
经调查，事故造成 1 人遇难，直接经济损失 187 万元。
（二）伤亡人员基本情况
杨 天 宝 ， 男 ， 副 矿 长 （ 分 管 安 全 ）， 身 份 证 号 ： 512531197112250916；家庭住址：四川省宜宾市高县文江镇凉风 村土地堂组 1 号；本矿工龄：1 年 5 个月。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
在无安全技术措施和未经矿山救护队启封密闭排放瓦斯的情 况下，安全副矿长杨天宝擅自启封 LM-24 密闭并进入违规布置的11343 备采工作面抬高回风斜巷高浓度瓦斯区域，导致其窒息死亡。
（二）间接原因
1.	煤矿方面
（1）	弄虚作假蓄意逃避监管。一是煤矿在未上报安全监管部门审核批准的情况下，矿委会组织研究决定施工抬高机巷及边 切眼，违规布置 11343 抬高回风斜巷区域；2023 年 4 月 25 日至 5
月 3 日，安排人员到该区域清理巷道、安设支架等作业。二是采用不上图，不安设安全监控、人员位置监测、应急广播等系统， 不携带人员位置监测系统识别卡，作业人员不纳入矿井定员和工

资核算等多种手段，蓄意逃避安全监管。三是事故发生后，关闭副平硐视频监控摄像头电源，蓄意隐瞒直接关系生产安全事故的相关数据、信息。四是有关部门核查群众举报及事故调查过程中， 矿方有关人员谎报事故发生的时间、地点。
（2）	违规启封密闭和排放瓦斯。一是矿井启封密闭排放瓦斯前，救护队未提供现场侦察报告，未制定密闭启封、瓦斯排放工作方案和安全技术措施。二是排放瓦斯时指挥混乱，矿井调度语音通话录音反映现场指挥未向总指挥汇报，未经地面总指挥统一指挥。启封密闭时，未安排人员在第一合流点检查瓦斯，未对排放区域进行瓦斯检查确认。三是救护队未严格执行相关排放规定， 未制定行动方案，在救护队伍不足 2 个小队情况下组织排放瓦斯， 现场救护队未成建制小队集中统一行动，未使用专用防爆工具逐一启封密闭排放瓦斯，严重违反《矿山救护规程》相关规定，救护人员在排放区域未经安全确认提前离开现场。
（3）	安全和技术管理混乱。一是煤矿技术管理部门对维修
11343   备采工作面抬高回风斜巷的作业未履行管理职责。二是未
严格执行“一工程一措施”，维修 11343 备采工作面抬高回风斜巷、安设柔性掩护式支架未制定安全技术措施。三是矿井技术人员履职能力不足，生产技术科科长和机电科科长专业不对口，不能正常履职。四是 11343 备采工作面抬高回风斜巷在作业期间不安排专职瓦斯检查工检查瓦斯，也未记录瓦斯检查情况。五是部分入井人员携带其他人员的位置监测系统识别卡入井，8 月 9 日杨朝明、余兆军分别携带赵廷龙、马德刚的识别卡入井。

（4）	通风设施不可靠。一是 11343 东回风巷中安设的控制风门无闭锁装置，随意开关，造成通风系统不稳定、不可靠。二 是
+545m 二石门长 60m，只施工 LM-24 号 1 道密闭，另一端仅设置栅栏。
（5）	安全监控设施和便携式瓦斯检测报警仪管理不到位。一是便携式瓦斯检测报警仪不能正常使用。事故发生时遇难者携 带的便携仪，虽有强制检定合格报告和定期调校的记录，但经送 有资质单位检测为不合格，不能实时检测瓦斯变化；事故勘查时 携带矿方提供的 3 台便携式瓦斯检测报警仪，在回风流瓦斯浓度为 1.2%（光学瓦检仪实测值）区域仅显示为 0.2%；随机抽检 3 台有
2 台为不合格。二是 11343 备采工作面抬高回风斜巷安设支架、维修作业时，未按要求安设安全监控系统和人员位置监测系统。 三是启封密闭区域未恢复安全监控设施和人员位置监测装置。
2.	监管方面
（1）	“打非治违”力度不够，未及时发现和纠正得狼煤矿违规布置 11343 抬高机巷、边切眼和 11343 抬高回风斜巷的违规行为。
（2）	对煤矿的监管力度不够，未及时督促煤矿更换不合格的管理人员，未及时纠正得狼煤矿安全管理上存在的突出问题。
（3）	部分监管人员履职不到位，事故发生时在矿开展瓦斯排放和隐患排查的监管人员，知道煤矿发生事故后不按规定及时 报告。
（4）	矿山救援体系的建设和矿山安全监管能力的建设有差 距，高县矿山救护队的人员素质和装备均不能满足矿山救援工作

的需要，矿山安全监管队伍的履职能力和工作责任心还有较大差 距。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。五、事故责任划分及处理建议
（一）煤矿企业层面
1.	建议移送司法机关的人员（4 人）
（ 1 ） 杨朝友， 男， 籍贯四川省高县， 身份证号码51253119730608＊＊＊＊，中共党员，得狼煤矿矿长，负责矿井全面工作，安全生产第一责任人。决定违规布置 11343 备采工作面抬高机巷、抬高回风斜巷区域，且为逃避监管，弄虚作假，未安设安全监控系统和人员位置监测系统，未安排专职瓦斯检查工检查瓦斯；违章指挥，在没有安全技术措施的情况下，决定进行启封密闭和排放瓦斯；未认真履行安全生产责任制，安全生产管理制度不健全，安全管理人员配备不到位，安全责任不落实，便携式瓦斯检测报警仪不能实时反映瓦斯数据，煤矿安全管理混乱， 应对此次事故负主要责任；在矿山事故“大起底”整治时仍决定瞒报生产安全事故，情节严重。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第 310 号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54 号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。依据

《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其 安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253119730608＊
＊＊＊）。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款的规定，给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。建议按照《安全生产严重失信主体名单管理办法》
（应急管理部令第 11 号）的规定，列入严重失信主体名单。
（ 2 ） 徐国忠， 男， 籍贯四川省珙县， 身份证号码51253019700304＊＊＊＊，中共党员，得狼煤矿副矿长，分管矿井生产工作。参与违规布置 11343 备采工作面抬高回风斜巷区域的决策和管理，且为逃避监管，弄虚作假；违章指挥，在没有安全技术措施的情况下，安排人员进行启封密闭和排放瓦斯，应对此次事故负主要责任；在矿山事故“大起底”整治时仍瞒报生产安全事故，情节严重，安排人员关闭副平硐视频监控摄像头电源。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》
（国务院令第 310 号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54 号）第二十条第一款的规定， 建议移送司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253019700304＊＊＊＊ ）。
（ 3 ） 曾树容， 女， 籍贯四川省高县， 身份证号码
51253119650624＊＊＊＊，得狼煤矿业主，安全生产第一责任人。

未认真履行安全生产主体管理责任，未配备满足安全生产需要的管理人员；未督促落实矿井全员安全生产责任制；违规布置 11343 备采工作面抬高回风斜巷区域；未督促及时消除生产安全事故隐患；在矿山事故“大起底”整治时仍瞒报生产安全事故，情节严重。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第
（七）项的规定，应对此次事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪， 依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第 310 号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应 急〔2019〕54 号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。建议按照《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急 管理部令第 11 号）的规定，列入严重失信主体名单。
（ 4 ） 惠义虎， 男， 籍贯四川省高县， 身份证号码
51152519900208＊＊＊＊，得狼煤矿调度室主任，负责便携式甲烷检测仪器维护和调校及地面监控、通讯管理等工作。参与事故 瞒报，在徐国忠的安排下，指使邓全刚关闭副平硐视频监控摄像 头电源，为事故瞒报提供条件；未认真履行职责，管理的便携式 甲烷检测仪器不能正常检测报警，抽检的 3 台便携式甲烷检测仪
器 2 台不合格（含死者杨天宝携带的 1 台），应对此次事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件 的规定》（国务院令第 310 号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔

接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54 号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能 力考核合格证（证号：51152519900208＊＊＊＊）。
2.	建议给予行政处罚人员（8 人）
（1）	宋长兵，中共党员，得狼煤矿总工程师，负责矿井“一通三防”和技术管理等工作。未认真履行职责，技术管理混乱；作为矿委会成员，虽在矿委会研究时不同意，但未坚决抵制或报告布置 11343 备用采煤工作面抬高回风斜巷区域违规行为，未将违规布置的作业地点绘制在图纸上，未落实该区域瓦斯检查制度； 安全意识差，未组织制定安全技术措施违规排放瓦斯；未及时发现 11343 备采工作面通风系统不可靠隐患；事故发生后弄虚作假， 伪造排放瓦斯安全技术措施；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）项、第（五）项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号： 51050219850228＊＊＊＊），并处上一年度收入（19.113 万元）40%计 7.64 万元的罚款。
（2）	杨朝兵，得狼煤矿副矿长，分管机电、运输等工作。作
为矿委会成员，同意违规布置 11343 备用采煤工作抬高回风斜巷； 安全意识和互助保安意识差，现场未制止或报告杨天宝冒险蛮干行为，并参与启封 LM-24 密闭；未及时发现便携式甲烷检测仪器

不能正常检测报警的隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条一款第（五）项、第（六）项的规定，应对此次事故 负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的 规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号： 51253119790625＊＊＊＊），并处上一年度收入（15.6 万元）40%计 6.24 万元的罚款。
（3）	邓明远，中共党员，得狼煤矿通风副总工程师，协助矿井总工程师分管“一通三防”和防治水等工作。未认真履行自身 职责，未及时发现 11343 备采工作面通风系统不可靠的隐患，未督促井下作业点安设安全监控、人员位置监测等系统，未落实该 区域瓦斯检查制度；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检 测报警的隐患，事故发生后参与伪造排放瓦斯安全技术措施，违 反
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）项、第
（五）的规定，应对此次事故负重要责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和 管理能力考核合格证（证号：51253419661221＊＊＊＊），并处上一年度收入（26.51 万元）30%计 7.95 万元的罚款。
（4）	杨朝双，得狼煤矿通风科科长，负责矿井通风瓦斯安全管理等工作。未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任制不落实， 11343 备采工作面区域安全监测监控和瓦斯检查制度不落实；安全意识差，未制定安全技术措施违规排放瓦斯，且过程监督不到位；未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）

项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51012919660415＊＊＊＊），并处上一年度收入（8.92 万元）30%计 2.67 万元的罚款。
（5）	余兆军，得狼煤矿生技科科长，负责矿井采、掘等工作。履职能力不足，对全矿的采、掘部署不熟悉，对技术文件的编制和审核不到位；无安全技术措施参与瓦斯排放，且过程监督不到位；安全意识差，未充分认识到违规布置的 11343 备采工作面抬高回风斜巷区域的危害性，风险研判不足，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：51253119740315＊＊＊＊），并处上一年度收入（9.32万元）30%计 2.79 万元的罚款。
（6）	杨朝方，中共党员，得狼煤矿安全科科长，负责井下现
场安全管理等工作。未认真履行自身职责，安全风险管控和隐患 排查治理不到位；未及时制止违规布置 11343 备采工作面抬高回风斜巷区域行为；未及时纠正作业地点不安设安全监控系统、人 员位置监测系统、瓦斯检查不到位等行为；安全意识差，未督促 制定安全技术措施并参与瓦斯排放，且过程监督不到位；未及时 发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患，违反《中华 人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（五）项、第（六） 的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全

生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能 力考核合格证（证号：51253119751230＊＊＊＊），并处上一年度收入（8.47 万元）30%计 2.54 万元的罚款。
（7）	兰盛垒，得狼煤矿机运科科长，负责矿井机电、运输管理及井下监控设备设施安设、维护管理等工作。未认真履行自身职责，未及时发现便携式甲烷检测仪器不能正常检测报警的隐患； 参与违规布置的 11343 备采工作面抬高回风巷的材料运输工作； 未及时纠正作业地点不安设安全监控、人员位置监测等系统的行为；安全意识差，未制定安全技术措施并参与瓦斯排放，且未按自身职责进行过程监督，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）项、第（五）的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（ 证号： 51252719721016＊＊＊＊），并处上一年度收入（7.61 万元）30%计 2.28 万元的罚款。
（8）	杨朝明，得狼煤矿掘进队队长，负责井下掘进管理等工
作。未抵制杨天宝的违章指挥，负责违规布置的 11343 备采工作面抬高回风斜巷的巷道清理及安设支架工作；违章蛮干，帮助杨天宝、杨朝兵启封 LM-24 密闭；安全意识差，并参与违规排放瓦斯，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五） 项、第（六）的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年度收入
（8.42 万元）30%计 2.52 万元的罚款。

3.	建议不予追究责任人员（1 人）
（9）	杨天宝，得狼煤矿副矿长，分管安全工作。事故当班副井区域密闭启封负责人。擅自启封 LM-24 密闭并进入违规布置的11343 备采工作面抬高回风斜巷高浓度瓦斯区域，导致事故发生， 应对此次事故负直接责任。因其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
4.	对事故单位的责任认定和处理建议
得狼煤矿，矿井安全生产主体责任不落实，安全生产管理人 员履职能力不足，安全和技术管理不到位，对此次事故负主体责 任。同时还存在蓄意逃避监管，违规布置 11343 备采工作面抬高回风斜巷区域，关闭副井监控摄像设施，瞒报事故等行为。依据
《安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议对得狼煤矿 处罚款人民币 100 万元；依据《生产安全事故报告和调查处理条
例》第三十六条第（一）项之规定，处罚款人民币 200 万元。两
项合计，对得狼煤矿合计罚款人民币 300 万元。建议移送颁证部门暂扣安全生产许可证。根据《国家煤矿安全监察局关于印发〈煤 矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）〉和〈煤矿安全 生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）〉的通知》（煤 安监行管〔2020〕16 号）规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门降低得狼煤矿安全生产标准化管理体系等级。建议按照《安全 生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第 11 号）的规定，列入严重失信主体名单。

（二）监管层面
1.	相关人员
（1）	王强，驻矿安监员、救护队员，2019 年起驻得狼煤矿。驻矿监管工作不深入，未发现 11343 边界开切眼和安架作业未经批准作业的违规行为。8 月 9 日事故当班驻矿，发现杨天宝在井下死亡，没有督促煤矿按规定报告事故。
（2）	惠衡云，驻矿安监员、救护队员，2022 年 6 月起驻得狼煤矿。驻矿监管工作不深入，未发现 11343 边界开切眼和安架作业未经批准作业的违规行为。8 月 9 日事故当班驻矿，发现杨天宝在井下死亡，没有督促煤矿按规定报告事故。
（3）	熊仕军，中共党员，驻矿安监员、县应急局煤矿股工作人员，8 月 9 日到矿开展隐患排查。驻矿监管工作不深入、不落实，未发现 11343 边界开切眼和安架作业未经批准作业的违规行
为。事故当天到矿开展隐患排查入井时间仅 1 小时 20 分，仅到煤矿汇报的作业点进行排查，没有排查出煤矿存在的重大不安全风 险和事故隐患以及安全管理工作中存在的问题。
（4）	张友军，县矿山救护队副队长，8 月 9 日到矿启封密闭、排放瓦斯的现场指挥员。没有按照规定制定工作方案，未落实启封密闭、排放瓦斯由救护队进行的规定，未组织对排放区通风瓦斯安全情况进行安全确认就离开现场。
（5）	周传明，文江镇应急办工作人员，8 月 9 日到矿开展隐

患排查。日常安全监管工作不到位，没有发现和制止煤矿未经核 准擅自组织作业行为；事故当天入井检查时间仅 1 小时 20 分，隐患排查不全面，仅到煤矿汇报的作业点进行排查，没有排查出煤 矿存在的重大不安全风险和事故隐患以及安全管理工作中存在的 问题。
（6）	周宽，高县应急管理局煤矿股股长兼救护队长， 8 月 9
日事故当班在矿，下午 2 点 20 分知道杨天宝在井下死亡，下午 5
点 54 分才向总工程师甘明华汇报。事故当天带队在得狼煤矿排放瓦斯和隐患排查，对违规启封密闭等负有监管责任。对煤矿及驻 矿监管工作监督检查不到位，没有发现和制止煤矿违规组织作业 行为以及存在的重大事故隐患。
（7）	甘明华， 中共党员，高县应急管理局总工程师， 负责煤矿日常监管和矿山救护队工作。8 月 9 日下午 6 时左右接到的事故报告，未及时向有关部门和领导报告。对煤矿安全监管工 作和矿山救护队的管理不到位。对煤矿及驻矿监管工作监督检查 不到位，没有发现和制止煤矿违规组织作业行为以及存在的重大 事故隐患。
2.	相关单位
（1）	文江镇政府。负责煤矿属地安全监管工作。组织开展属地监管检查工作有差距，督促煤矿隐患排查和开展安全检查不 全面、不深入，未及时发现纠正煤矿存在的违规行为和安全管理 问题。

（2）	高县应急管理局。负责煤矿安全监管工作。贯彻落实煤矿安全监管工作和措施有差距，开展煤矿安全监管执法不到位 ，对驻矿安监员和矿山救护队监督管理不严格，汇报解决县矿山 救护队问题不主动。
（3）	高县人民政府。贯彻落实煤矿安全生产工作要求有差距，对文江镇政府和县应急管理局属地监管、日常监管督促检查不到位，研究解决县矿山救护队问题不及时。
根据省纪委监委等 5 部门印发的《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法（试行）》（川纪发〔2022〕 2 号）的规定，建议移交宜宾市纪委监委对以上责任单位和责任人员进行追责问责审查调查。
六、事故防范和整改措施
（一）提高依法依规办矿意识。得狼煤矿要进一步开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强对煤矿主要负责人、安全生产管理人员、煤矿从业人员的安全生产法治教育，努力提升安全生产法律法规、规范标准意识和依法治安素质能力，促进其依法管矿、 依法履职，杜绝违章指挥和违法违规组织生产和整改，杜绝瞒报、 谎报和迟报事故。
（二）提升企业管理团队能力。得狼煤矿要按规定配齐配强“五长”“五科”“五队”和专业技术人员，加强煤矿技术管理团队建设， 落实总工程师的技术管理决策职责，做到“一工程一措施”、“先措施后施工”，切实加强现场安全管理，彻底改变凭习惯管理和冒险蛮干的现象。

（三）加强安全生产管理。一是加强安全监控系统和便携式甲烷报警仪的日常维护管理，保证系统运行稳定可靠，监测、检测数据真实，超限时能及时报警。二是加强通风设施管理，严格通风设施施工管理，确保牢固可靠、位置合理。三是严格瓦斯排放管理，组织瓦斯排放风险辨识，制定排放方案和安全技术措施， 经总工程师组织审查并签字；建立瓦斯排放指挥体系，明确各级指挥职责，由地面总指挥进行统一指挥；严格措施贯彻执行，所有排放人员都要学习领会措施，排放后要对排放区域进行全面检查，确认无瓦斯超限，通风正常，方能撤除岗哨；排放瓦斯时， 严禁“一吹风”。
（四）加强安全培训，提升从业人员素质。要完善培训教育
制度，提高从业人员安全培训质量，狠反“三违”，杜绝违章指挥、违章作业。针对矿井灾害特点，认真进行风险评估，完善应急预案，组织好应急预案的演练工作。
（五）改进煤矿安全监管工作。高县人民政府要进一步加强煤矿安全生产工作的领导，深入组织研究解决安全监管方面和辖区煤矿存在的安全生产问题；加强监管能力建设，加强对监管执法队伍的教育培训和监督管理，督促乡镇政府和煤矿安全监管部门落实监管责任；保障矿山救护队人员配备、装备投入和日常训练，加强矿山救援体系和能力建设。高县文江镇人民政府要认真履行安全生产属地监管责任，督促辖区煤矿依法办矿、依法管矿， 及时排查和整改安全生产中存在的隐患问题。高县应急管理局要采取断然措施，严厉打击违章指挥、不及时报告事故、图纸作假、

隐瞒非法采掘面等非法违法行为，切实管控煤矿安全生产秩序。 在复产复工验收、采掘头面核定和日常监管执法过程中，严格条 件、严格标准，严格要求，严格执法，指导督促煤矿不断提升安 全条件和管理水平。

高县得狼煤业有限公司“8•9”瓦斯事故调查组
2023 年 10 月 7 日

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