2019年4月10日11时10分，会理县落东铜业有限公司（以下简称：落东公司）井下1840m中段北二巷7号溜井口发生一起冒顶片帮事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《四川省安全生产条例》（以下简称《条例》）等有关法律法规的规定，根据会理县人民政府《关于将生产安全一般事故调查处理权授权给县安监局的通知》（会理府发[2010]73号）的授权，经县应急管理局研究决定，成立由县应急管理局、县纪委、监委、总工会、公安局、县自然资源局、绿水镇人民政府、等单位有关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

发包单位：会理县落东铜业有限公司

地 址：会理县绿水镇

法定代表人：王史波

企业统一社会信用代码：91513425709116211N

经营范围：铜矿采掘、洗选和铜精砂及其副产物销售。

矿山采矿许可证：C5100002010123120091261；有效期：2012年9月4日至2026年3月4日。

安全生产许可证编号：（川）FM安许证字【2017】0603；有效期：2017年12月28日至2020年12月27日。

承包单位：温州矿山井巷工程有限公司

法定代表人：林衡

会理落东铜业有限公司项目部经理：吴正本

企业统一社会信用代码：913303007043156846

经营范围：矿山井巷、隧道、市政、坝坎、土石方、公路、道桥、拆除、房屋建筑、水利水电、建筑装修装饰、通讯工程的施工；机电设备安装；矿产工采；工程技术咨询；对矿山开发项目的投资；技术进出口。

《安全生产许可证》编号：（浙）FM安许证字【2017】CCJ007，有效期2017年7月8日至2020年7月7日，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。

（二）事故时间：2019年4月10日11时10分

（三）事故地点：落东公司矿井井下1840m中段北二巷7号溜井口。

（四）事故类别：冒顶片帮事故

（五）伤害程度：死亡1人。

（六）事故直接经济损失：80万元

（七）事故伤者情况见下表：

事故发生单位基本情况

落东公司是一家有色金属采选企业，为民营有限责任公司，成立于1996年5月，公司1998年注册资金为8000万元，设置有矿山、选厂、尾矿库等生产单位和质检处、安全环保处、生产技术处、计财处、物资供销处、办公室等职能部门，安全环保处为安全环保管理专职机构。

公司主要以铜矿石采选为主，集采矿、选矿工艺的研发、生产和经营销售为一体，采矿许可证有效期至2026年3月，日采选原矿石1200吨。公司主要以地下方式开采老羊汉滩矿区的铜矿石，主要采矿方法为留矿法、房柱法，矿石类型为黄铜矿，分别采用浮选法选铜、钼精矿，磁选法选铁精矿，其中铜金属回收率≥87%，钼回收率≥50%，铁回收率≥40%。

公司劳动定员为187人，其中：管理及技术人员39，其他员工148人，工作制度为:每天3班，每班8小时工作制，年工作天数为300天。公司总经理马克骏，安全生产副总经理张宗光，行政副总经理刘雁，安全环保处处长卿华（安全总监），生产技术处处长杨松，计财处处长夏春林，办公室主任计兴成，综合处处长白云忠，物资供销处处长冯健，质检处处长冯治胜，二分厂厂长李江泉，三分厂厂长熊强，副厂长李明东，施工队温州矿山井巷工程有限公司落东项目部总经理吴守真。公司有注册安全工程师5名，有地质、测量、采矿、电气、化验、财会等中高级职称人员11人，安全管理人员6名。

承包单位基本情况：温州矿山井巷工程有限公司，法定代表人：林衡，会理落东铜业有限公司项目部经理：吴正本，企业统一社会信用代码：913303007043156846，经营范围：矿山井巷、隧道、市政、坝坎、土石方、公路、道桥、拆除、房屋建筑、水利水电、建筑装修装饰、通讯工程的施工；机电设备安装；矿产工采；工程技术咨询；对矿山开发项目的投资；技术进出口。《安全生产许可证》：（浙）FM安许证字【2017】CCJ007，有效期2017年7月8日至2020年7月7日，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。

按照2019年3月25日会理县落东铜业有限公司与温州矿山井下工程有限公司签订的《采掘承包工程合同》，温州矿山井巷工程有限公司落东铜业项目部负责落东公司井下采掘（开拓、探矿、采准、切割、回采、出矿、运输至地面原矿仓）及为采掘工程服务的全部辅助性工程的施工、设备、设施投入和管理公司。

三、事故发生经过及救援情况和善后处理情况

4月10日11:10左右，温州矿山井巷工程有限公司落东铜业项目部井下放矿人员李泽金、李建国在1840中段北二巷7号溜矿井放矿，袁福兵负责运输装满矿石的斗车。此时，溜矿井口右侧斜上方顶板岩石发生冒落，砸中斗车，斗车侧翻，将站在斗车旁放矿的李泽金砸压倒地，致使李泽金右侧身体受伤。同班放矿工李建国发现后，随即通知倒斗人员袁福兵，并报告带班领导刘贵福。刘贵福接到报告后，立即电话向落东公司报告。落东公司接到报告后，副总经理张宗光、卿华立即跑到井口，迅速组织人员、设施，启动预案，分组实施救援。卿华带领肖云新等人员携带担架、自救器等救援设施赶赴井下现场，对现场情况进行研判后，将现场救援人员进行分工，利用钢管等工具将压在伤者身上的岩石抬高，将伤者从岩石下移出，放到担架上，移到安全位置，随后送出井。张宗光组织人员向120进行求救报告，并做好接应准备。伤者送出井后，由黎溪医院120救护车送到医院抢救。经医生全力抢救无效，伤者失去生命特征，医生宣布死亡。

事故发生后，会理县应急管理局于2019年4月10日12时接到落东公司的事故报告。接到事故报告后，县应急管理局根据会理县人民政府的授权组成事故调查组，并于2019年4月10日15时赶到现场，对现场进行了现场查勘，对事故进行了全面调查，落东公司及时开展处理死者的善后工作，并对死者的丧葬补助金、伤亡补助金、亲属抚恤金及相关费用作了一次性赔偿。目前事故调查和善后处理已结束，在处理事故过程中未发生冲突纠纷及影响社会稳定的事件。

四、事故原因

事故地点位于落东公司矿井井下1840m中段北二巷7号溜井口，该事故地点由温州矿山井巷工程有限公司承包采掘作业。死者李泽金于2019年1月1日和温州矿山井巷工程有限公司签订了劳务合同，作业前进行了三级安全教育和岗位危害因素及职业病危害告知，从事井下放矿作业。

(一)直接原因

温州矿山井巷工程有限公司落东铜业项目部出矿工李泽金在井下进行出矿工作时顶板发生冒落，李泽金（死者）被冒落的顶板砸伤，经抢救无效死亡，这是此次冒顶事故的直接原因。

(二)间接原因

1、矿井井下1840m中段北二巷7号溜井口顶板破碎松软的岩层未进行支护，是此次事故发生的主要间接原因；

2、李泽金（死者）在作业前，未对顶板进行仔细认真的观察，致使自己暴露在危险的环境下作业，是此次事故发生的重要间接原因；

3、温州矿山井巷工程有限公司落东铜业项目部对井下顶板风险管控、隐患排查治理不到位，是此次事故发生的次要间接原因。

五、事故性质

此次事故为一般生产安全责任事故。

六、事故有关责任者的责任划分及处理建议

（一）对事故单位的相关责任人员处理建议

1、吴正本，温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部经理，未根据自身实际建立、健全本单位安全生产责任制、制定本单位安全生产规章制度和岗位操作规程；所使用的安全生产责任制、规章制度和岗位操作规程均为会理县落东铜业有限公司。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）项、第（二）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有以下职责：建立健全本单位安全生产责任制”、“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定，应对事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款；（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款”的规定，建议给予吴正本处人民币17988.00元（壹万柒仟玖佰捌拾捌元）罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理意见

温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员。”的规定，对此次事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应赔偿责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款；（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议给予温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部处人民币26.00万元（贰拾陆万元）罚款的行政处罚。

七、防范措施和建议

1、温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部应根据自身实际建立健全本单位安全生产责任制、制定本单位安全生产规章制度和岗位操作规程。

2、温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部应加强对从业人员的岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，切实提高从业人员安全素质。采取各种方式，认真分析事故，找出事故原因，汲取事故教训，并针对可能存在的有害、危险因素及其分布场所、各种安全操作规程、事故应急救援方法等内容，对公司全体员工进行一次全面且有针对性的安全教育培训。特别是加强对作业人员顶板管理知识的教育培训，增加防范顶板事故的意识和能力。

3、温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部应增配安全检查工，加强对作业现场安全管理，及时处置事故隐患。

4、温州矿山井巷工程有限公司驻会理县落东铜业有限公司项目部应加强进行每班详细检查，加强围岩监测、设置标记，定期观察围岩稳定情况，一旦发现围岩变形时，应立即停止施工作业，将人员撤离出井。