2023年8月17日19时31分，湖南省煤业集团兴源矿业有限公司伍家冲煤矿(以下简称“伍家冲煤矿”)发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失258.1万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《湖南省生产安全事故调查处理办法》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法规规定，2023年8月23日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头成立湖南省煤业集团兴源矿业有限公司伍家冲煤矿“8·17”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，衡阳市应急管理局、衡阳市公安局、衡阳市总工会参加，同时邀请衡阳市纪委监委、湖南省煤业集团纪检部门同步开展事故追责问责审查调查工作。委托国家矿山安全监察局湖南局安全技术

中心聘请专家进行技术鉴定，并参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位概况

(一)企业概况

伍家冲煤矿隶属兴源矿业有限公司，位于耒阳市黄市镇，始建于1967年，1973年投产，2009年12月份由湖南省煤业集团接管，2010年2月5日正式挂牌成立湖南省煤业集团兴源矿业有限公司(以下简称“兴源矿业公司”)，更名为兴源矿业公司伍家冲煤矿，为省属国有企业。矿井设计、核定生产能力均为30万吨/年。该矿为正常生产矿井，采矿许可证号、安全生产许可证、营业执照证照齐全有效。

(二)安全管理情况

兴源矿业公司设置公司与矿井两级安全生产管理机构。公司由阳忠义任党委书记兼董事长、张俊杰任总经理、周新任总工程师(并履行生产副总职责)、周学锋任安全副总经理、王清任经营副总经理、彭根任纪委书记兼工会主席;公司设有安全监察部、生产技术

部、通风瓦斯部等相关部门，人员配备齐全。

伍家冲煤矿建立了安全生产管理机构，由刘羊生任矿长，负责矿井全面工作;王显跃任总工程师，负责矿井技术管理工作;王安华任安全副矿长，负责矿井安全管理工作;黄永志任生产副矿长，负责矿井生产管理工作;胡善祝任机电副矿长，负责矿井机电运输管理工作;李正文任防突副矿长，负责矿井防突管理工作。矿井另配有地测副总工程师、通风副总工程师、采矿副总工程师、机电副总工程师各1人。刘羊生于2023年6月份任伍家冲煤矿矿长，已报送主要负责人安全生产知识与管理能力培训计划，尚未取证。矿井设置了生产技术科、通风瓦斯科、安全监察科等安全生产技术管理机构，配备了采煤、掘进等专业技术人员17人。安全监察科没有设专职安全检查员，由瓦检员兼任。

(三)矿井基本情况

矿井属煤与瓦斯突出矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性，水文地质条件中等。

1.开采条件

伍家冲煤矿开采范围位于郴耒煤田白沙向斜南段转折端，含煤地层为二叠系上统龙潭组，共含煤6层，其中VI煤为主采煤层，II、III、V煤局部可采。VI煤为不稳定煤层，煤厚0～20.20m，平均厚3.31m。煤层顶板为砂质泥岩，局部夹薄层粉砂岩、炭质泥岩，薄～中厚层状，缓波状及交错层理，破碎、易垮落，属I级顶板。底板为石英细砂岩，稳定性好。

矿井采用走向长壁后退式采煤法，工作面采用单体液压支柱配π型梁支护，爆破落煤，全部垮落法管理顶板;煤巷采用U型金属棚支护，半煤巷采用锚网钢带联合支护，岩巷采用锚网喷联合支护。

2.生产系统

矿井采用立井多水平开拓，分区式通风方式，机械抽出式通风方法。主、副立井和新立井在井田中央，为主进风井，南、北风井回风。主立井箕斗提升，负责矿井-180m水平提升煤炭;副立井罐笼提升，负责-180m水平提升矸石、材料及运送人员;新立井双层罐笼提升，负责-350m水平提升原煤、矸石及运送人员。各采区轨道上山采用绞车提升，大巷采用蓄电池式电瓶机运输，工作面及运输巷采用刮板运输机运输。

矿井共划分为-180m、-350m二个水平，均为生产水平，-180m水平现有生产采区为12、13采区，-350m水平现有生产采区为22采区。共布置有1265-2回采工作面、126通风上山煤掘工作面、126溜煤上山岩掘工作面、1322运输巷煤掘工作面、132皮带运输巷岩掘工作面、-290m运输石门岩掘工作面和12610工作面维修作业地点(事故发生地点)。

矿井采用双回路电源供电，一级排水方式，安装了KJ101X(A)型煤矿安全监控系统、KJ69J人员位置监测系统和KT425型矿井调度广播系统;建有压风自救、供水施救系统，在2个水平均建有永久避险硐室，采区有临时避险硐室。

3.劳动组织形式伍家冲煤矿采用“三·八”作业制，晚班：0：00～8：00，早班：8：00～16：00，中班：16：00～24：00。

(四)事故地点概况

事故发生地点位于12610回采工作面距第四台刮板运输机机头16.6m～20.1m处。

12610回采工作面位于-180m水平的12采区北翼，走向长度80m、倾斜长度75m，煤层厚度1.5m～2.0m，煤层倾角6～8度，采用单体支柱配π梁，两梁五柱、三排两空。该工作面由采二队具体负责，于2021年6月开始回采，2022年11月回采结束。回采完毕后，伍家冲煤矿编制了收尾安全技术措施，并上报兴源矿业公司。11月22日，公司批复同意按措施进行收尾。因煤矿人手紧张，采二队只有2个班组共10人，分2班作业，故未按措施要求及时组织该工作面的收尾和设备回撤，后期也未进行维护。2022年12月采二队转至12610-2工作面进行回采作业，2023年6月1日转至126通风上山掘进工作面作业。12610、12610-2回采期间均未在矿井的采掘工程平面图上标注。

2023年召开的8月份生产计划会上，因采一队作业处设备紧张，矿方决定对12610工作面的设备进行回收，具体回收工作由采二队实施。因工作面长时间未维护，支护变形严重，局部高度不足1m，设备回收难度较大，8月15日，王显跃组织编制了《12610溜子道修理安全技术措施》，该措施包含12610工作面维修内容，于16日早班，组织黄永志、王安华、欧海清对安全技术措施进行了审查，并在当天组织采二队作业人员贯彻学习，但未进行考试。8月16日中班开始进行维修作业，至8月17日中班(事故当班)在12610工作面共修理了两个小班。

事故地点位置如下图所示：

(五)矿井顶板管理情况

兴源矿业公司和伍家冲煤矿均编制有顶板管理相关的制度文件，提出如下具体要求：⑴井巷维修必须制定专门的安全技术措施，严防顶板冒落伤人、堵人和支架歪倒;拆除原支护时，必须先架好临时支护，要及时除掉顶帮活矸并架设永久支护;⑵安全技术措施必须在开工前三天由分管技术员制定，并经施工队、分管领导会审，矿总工程师批准执行;⑶分管矿领导负责组织学习，分管技术员负责讲解，经考试合格后才能安排作业;⑷修理工作面时必须坚持“由外向里”“先近后远”“先顶后帮”的原则逐架进行;⑸大修工作面必须严格执行“敲帮问顶”制度，修理一米，永久支护好一米，凡出现空顶作业或采用临时支护继续往前作业的，处罚相关人员;⑹更换失效的支柱时必须先加固临近地段支护，打好有效支柱再撤出失效支柱，失效的支柱必须及时退出修理，不得复用。

兴源矿业公司编制有回采工作面收尾相关的制度文件，对工作面收尾及坑代品回收提出如下具体要求：生产技术部负责对采掘过程中的安全风险进行管控，督促回采工作面收尾制定专项措施;所有坑代品必须在30天内全部回收完毕，如遇特殊情况需延迟的必须书面报告说明原因，经租赁站审核报集团公司生产副总签字同意后方可推迟考核。

《12610溜子道修理安全技术措施》规定：作业前必须进行敲帮问顶，敲帮问顶人员必须站在支护完整的安全地点。一人观顶，一人找顶部危岩、活矸。观顶人员必须站在找顶人员的斜背后，不得影响找顶人员的退路;修理前必须准备好材料，并将材料码放在后路;修理棚架前，在后路靠老塘一侧用单体π梁一梁三柱抬栌加固，抬栌加固随支架前进而前移;巷道修理时必须严格控制好顶板，采用木板飘尖，出现空顶必须用大边木飘尖接顶，严禁空顶。修理时用手镐破煤矸，严禁放炮，防止巷道垮塌;必须加强后路检查，检查棚、帮，发现有空棚、漏帮现象先背好再进入修理挡头进行作业，确保后路畅通无阻。

存在的问题

1.生产安排部署不合理。一味追求产量，没有按照《煤矿安全规程》的要求，在采区开采结束后45天内，及时密闭12610工作面后再开采12610-2工作面，导致后期在12610工作面支护变形严重的情况下，才开始维修并回撤设备。

2.技术管理不到位。一是修理安全技术措施编制前没有到工作面了解支护状况，未组织对事故工作面安全风险进行全面辨识，没有辨识出单体卸压和顶板来压等多重因素耦合叠加造成的重大风险，没有对维修操作提出具体要求，编制的措施针对性和可操作性不强;二是贯彻学习时未按要求组织培训和考试，当天审核、当天培训、当天组织下井施工，安全教育培训走过场;三是审查把关不严，没有发现安全技术措施中存在的问题。

3.安全管理不到位。一是未按要求组织开展顶板灾害专项整治，在用单体液压支柱超过8个月未升井维护;二是维修作业前，未按规定检查作业地点单体初撑力和支护失效情况，隐患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，长期未收尾、未密闭，无人督促整改，内部监管未起到应有作用。

二、安全监管情况

(一)白沙矿区安全生产监督管理局

白沙矿区安全生产监督管理局对兴源矿业公司履行企业内部安全生产监管职责，监督兴源矿业公司及伍家冲煤矿严格落实法定安全生产主体责任和现场管理责任。今年来，白沙矿区安全生产监督管理局对伍家冲煤矿实施安全检查10次，安全突击巡查6次。

伍家冲煤矿驻矿安监专员为肖良建，主要负责对所驻煤矿安全生产实施全方位监督检查，监督煤矿各作业现场落实作业规程、操作规程和技术措施，及时制止“三违”行为，监督煤矿对安全事故隐患及时整改，监督原煤公司、矿井领导落实下井、下井带班和矿井领导驻矿制度，掌握煤矿安全生产状况，定期向矿区安全生产管理局汇报，重大情况立即报告，必要时可越级报告。8月16日—18日，白沙矿区安全生产监督管理局抽调肖良建到磨田煤矿参加安全生产质量标准化检查。

白沙矿区安全生产监督管理局及驻矿安监专员均没有发现伍家冲煤矿的生产安排不合理、回采工作面未上图、工作面未按要求回撤设备和密闭、单体支护管理混乱等问题。

(二)黄市镇政府

黄市镇人民政府按照省委省政府、衡阳市、耒阳市有关要求，对煤矿履行属地监管职责，由黄市镇安排驻矿盯守人员对伍家冲煤矿实施驻矿盯守。根据《耒阳市驻矿盯守管理办法》(耒煤关整发〔2021〕3号)，对于正常生产矿井，驻矿盯守人员掌握每班下井人数、每班产煤量、矿领导带班情况、安全监控室和矿井调度室的值班情况，并及时报告异常情况。8月17日当天驻矿盯守人员为蒋友健，未核实出入井人数、未发现并报告异常情况。

三、事故发生经过、应急处置及报告情况

(一)事故发生经过

2023年8月17日中班，当班带班矿领导为机电副矿长胡善祝、地面值班领导为矿长助理李鹏。12时30分，采二队队长欧海清组织召开了该队当班班前会，12610工作面维修作业人员彭小明(班长)、王瑞吾、张德桂、谷松成、万国强参加会议。欧海清布置了当班工作任务：在12610工作面进行修理，并交代了有关安全注意事项。

12时45分，彭小明、王瑞吾、张德桂、万国强、谷松成5人先后下井到达12610工作面。班长彭小明安排万国强负责开第一、二台刮板运输机，且负责推车、装车，谷松成负责开第三、四台刮板运输机，张德桂和王瑞吾负责工作面支护变形严重地段进行修理，彭小明负责顶板观察、递送材料。

5人先将维修用的材料运送至作业地点，并开始清理修理地点堆积的煤矸。之后，张德桂开始进行修理工作，王瑞吾负责协助，彭小明在进风侧观察顶板。因刮板运输机无煤，谷松成便来到第四台刮板运输机机尾处看着张德桂、王瑞吾作业。张德桂没有按照“由外向里”的原则，直接来到第四台刮板运输机中后部进行维修工作，维修前也没有对作业地点支护进行加固。

19时31分，张德桂直接将靠老塘侧的单体卸压，在卸压的瞬间，顶板突然冒落，垮落的煤矸将张德桂、王瑞吾掩埋;谷松成见状立即去扒煤矸抢救，在扒煤矸的过程中，被松动垮落的煤矸、π梁卡住双腿。

至此，事故发生。

(二)事故应急处置情况

在进风侧的彭小明看到张德桂、王瑞吾两人被埋，立即跑到溜子道处要万国强打电话向调度室汇报，然后跑到12610工作面回风巷处对谷松成进行救援。

19时34分调度员姜荣华接到事故报告，立即报告地面值班领导李鹏，并通知在值班室附近的生产副矿长黄永志、防突副矿长李正文、安全副矿长王安华。19时40分，黄永志、李正文、王安华下井组织人员救援。19时50分，李鹏电话向矿长刘羊生报告事故情况。21时03分，李鹏电话通知公司救护队长许清雄，救护队救援人员于21时10分下井，21时30分到达事故地点，进行救援。

黄永志等人从回风侧进入、李正文等人从进风侧进入，组织井下作业人员共同参与救援。救援人员先在冒落处附近架好支护，加打飘尖控制巷道顶帮的煤矸后，开始扒煤矸。谷松成被救出后，于17日23时许升井，由衡阳市第三人民医院救护车接走救治;王瑞吾被救出后，于18日1时许升井，由兴源矿业公司救护队救援车送往耒阳市人民医院，入院时医生确认已死亡。兴源矿业公司救护队救援车返回伍家冲煤矿后，张德桂被救出，于18日4时59分升井，由兴源矿业公司救护队救援车送往衡阳市第三人民医院，入院时医生确认已死亡。

至此，现场救援工作全部结束。

(三)事故报告及核查情况

2023年8月17日21时09分，矿长刘羊生电话向兴源矿业公司董事长阳忠义报告事故情况，阳忠义接到电话后，与安全副总经理周学锋一起赶赴伍家冲煤矿，并告知总经理张俊杰和总工程师周新事故情况。到矿后，阳忠义在调度室主持救援工作，周学锋入井组织指挥救援，张俊杰和周新到矿后下井组织指挥救援。

周学锋、张俊杰于22时34分至23时02分先后四次通过电话向阳忠义汇报事故及救援情况，阳忠义得知1人受伤，1人死亡，1人可能死亡后，决定瞒报事故，并安排人员封锁井口，拔掉井口摄像头。

8月18日10时40分，湖南省应急管理厅接到群众举报：兴源矿业公司伍家冲煤矿8月17日发生事故。省应急管理厅于11时15分致电兴源矿业公司董事长阳忠义，电话未接;11时17分致电兴源矿业公司总经理张俊杰，答复未发生事故。11时07分、11时29分省应急管理厅电话调度耒阳市应急管理局、衡阳市应急管理局要求立即核实。11时35分，衡阳市应急管理局致电张俊杰核查事故情况，答复未发生事故;12时02分，衡阳市应急管理局致电耒阳市应急管理局要求核实情况，耒阳市应急管理局着手准备组织人员前往伍家冲煤矿进行现场核实。

12时12分，湘煤股份公司向省应急管理厅报告事故属实;12时14分、25分、26分，张俊杰分别向耒阳市应急管理局、省应急管理厅、衡阳市应急管理局报告事故情况。

四、事故原因

(一)直接原因

12610工作面冒顶区直接顶板破碎，长期失修，局部空顶，具有冒落危险性;作业人员未及时加固支护，违章卸压单体液压支柱，

导致顶板突然垮塌，将作业人员埋住致死。

(二)间接原因

1.依法办矿意识不强。一是12610回采工作面未在矿井的采掘工程平面图上进行标注，逃避监管监察。二是生产安排部署不合理，一味追求产量，没有按照《煤矿安全规程》的要求，在采区开采结束后45天内，及时密闭12610工作面后再开采12610-2工作面，导致后期在12610工作面支护变形严重的情况下，才安排维修回撤设备。三是未按规定报告事故信息。事故发生后，伍家冲煤矿和兴源矿业公司主要负责人未向地方政府和安全监管部门报告，瞒报事故。事故发生后，关闭井口摄像头，导致副井口视频监控无8月17日22时至18日零时视频记录。经群众举报，省、市、县三级煤矿安全监管部门向企业核实事故情况时，上报事故信息。

2.现场管理不到位。一是当班带班矿领导没有把支护维修作业点作为重点部位、关键环节进行检查巡视，也未安排安全员对12610工作面开展现场安全检查;二是维修作业未按照“由外向里”“先近后远”“先顶后帮”的原则逐架进行修理;三是班长没有及时有效制止作业人员未及时加固支护，直接卸压单体液压支柱等违章作业的行为;四是班组建设不到位，采二队只有队长1人，无其他队干，现场作业无队干现场指挥。

3.技术管理不到位。一是修理安全技术措施编制前没有到工作面了解支护状况，未组织对事故工作面安全风险进行全面辨识，没有辨识出单体卸压和顶板来压等多重因素耦合叠加造成的重大风险，没有对维修操作提出具体要求，编制的措施针对性和可操作性不强;二是贯彻学习时未按要求组织培训和考试，当天审核、当天培训、当天组织下井施工，安全教育培训走过场;三是审查把关不严，没有发现安全技术措施中存在的问题。

4.安全管理不到位。一是未按要求组织开展顶板灾害专项整治，在用单体液压支柱超过8个月未升井维护;二是维修作业前，未按规定检查作业地点单体初撑力和支护失效情况，隐患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，长期未收尾、密闭，无人督促整改，内部监管未起到应有作用;四是矿井没有配备专职安全检查员，由瓦检员兼任。

5.安全教育培训不到位。现场作业人员安全意识淡薄，对工作面冒顶的重大安全风险预见不足，施工时未采取加强支护措施，对于“三违”行为习以为常，自保、互保能力不足。

6.安全监管存在不足。一是白沙矿区安全生产监督管理局对伍家冲煤矿履行安全生产监管职责不到位，没有发现煤矿长期存在未按要求及时撤回设备、密闭采区、回采工作面未上图、单体支护管理混乱等问题，二是黄市镇政府对煤矿履行属地监管职责不到位，安排的驻矿盯守人员没有认真履职，未核实出入井人数、未发现并报告异常情况。

五、事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故，且事故发生后瞒报。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

对湖南省煤业集团兴源矿业有限公司及伍家冲煤矿等单位和有关人员共14人涉及违法违规问题的行政处罚，移交国家矿山安全监察局湖南局和地方应急管理部门依法依规处理。给予政纪处分的，由对其有干部管理权限的单位依规依纪进行处理;给予党纪处分的，由对其有管理权限的党组织依规依纪进行处理。

七、事故防范与整改措施

1.切实加强依法办矿、依法管矿意识。一是要根据三量平衡的要求，合理安排采掘生产计划。要严格按《防范煤矿采掘接续紧张暂行办法》规定，完善矿井年度矿井采掘接替计划，保证“三量”平衡;二是严格执行《煤矿安全规程》关于采区管理、单体管理等有关规定。采区开采结束后45天内，全部封闭采区;回撤设备时，必须编制专门的措施，加强通风、瓦斯、顶板、防火管理;单体液压支柱入井前必须逐根进行压力试验，使用时间超过8个月后或回采结束，必须对单体升井进行检修，检修好的支柱，还必须进行压力试验，合格后方可使用。三是依法报告事故。在事故现场有关人员发现事故后，应立即向本单位负责人报告，负责人接到报告后，应在1小时内将情况报告给矿山安全监管部门。事故报告要及时准确，完整，对事故不得迟报、谎报、漏报或瞒报。

2.扎实开展矿山安全综合整治。综合整治主要任务和重点整治内容要同时发力，要聚焦隐蔽致灾因素普查治理、重大灾害超前治理、重大风险管控、重大事故隐患排查整治、“打非治违”等重点工作落实，以综合整治为抓手，开展全系统、各环节、全覆盖自查自改，形成问题隐患清单和制度措施“两个清单”，全面落实企业安全生产主体责任，着力解决突出问题。

3.切实加强顶板管理。按照《强化煤矿炮采(高档普采)工作面顶板管理规定》(矿安〔2022〕135号)的要求，全面落实煤矿顶板管理规定，修改完善顶板管理制度，并严格考核。将作业规程制定和落实、单体管理、单体初撑力检测、维修作业等作为重点检查项目，深入开展一次顶板管理全面排查整治，进一步强化技术管理和现场管理。

4.严格安全技术措施管理。在编制相关作业规程和安全技术措施前，要深入现场，对存在的潜在安全风险隐患进行全面辨识，提出有针对性的安全技术措施，确保各类风险管控到位。安全技术措施编制后必须对作业人员进行贯彻学习，并经常进行抽查检查，

确保作业人员贯彻落实到位。

5.强化现场作业安全管理。一是加强矿领导带班下井制度落实。要把维修作业作为重点部位、关键环节进行检查巡视，及时发现并消除事故隐患;二是加强班组队伍建设。采掘作业队要配备齐全的队干，每班作业都要有队干现场指挥，严格队干现场带班制度，切实发挥“兵头将尾”作用;三是按要求配备足够的专职安全员。明确安全员检查区域，所有井下作业地点全覆盖，作业前安全员必须提前开展风险排查，消除事故隐患，及时制止违章行为，必要时向上级部门专题报告;四是加强内部监督。严格落实矿井制定的各项规章制度，加大“抓三违”力度，发现违章指挥、违章作业要及时制止到位、处理处罚到位;五是加强安全教育培训工作。扎实开展各类事故警示教育，督促职工严格按照相关操作规程和安全技术措施作业，确保职工具备必要的岗位知识技能，坚持做到自保、互保、联保，坚决杜绝违章作业行为发生。

6.认真落实双重预防机制。一是认真落实安全风险分级管控机制和隐患排查治理机制双重预防工作机制。强化安全风险辨识评估，要将长时间停工失修巷道列为重大风险进行辨识;二是扎实开展隐患排查治理工作。煤矿要严格按照国家矿山安全监察局《关于开展矿山安全生产综合整治的通知》(矿安〔2023〕17号)，从生产计划安排、开拓部署、采掘接替、安全投入等全方位进行自查，并按“五落实”的要求进行整改。

湖南省煤业集团兴源矿业有限公司伍家冲煤矿“8·17”顶板事故调查组

2023年8月28日