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山西阳泉潞安化工集团五矿2023 年“6·19”较大其他事故调查报告

文档来源：国家矿山安全监察局山西局		点击数：	更新时间： 2024年03月28日
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山西阳泉潞安化工集团五矿
2023 年“6•19”较大其他事故调查报告

2023 年 6 月 19 日 10 时 37 分许，山西阳泉潞安化工集团五矿（以下简称潞安五矿）2#主斜井二部带式输送机与一 部带式输送机转载点处发生一起较大其他事故，造成 3 人遇
难，直接经济损失 762.75 万元。事故发生后，矿方迟报、谎报事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规和有 关规定，经山西省人民政府同意，2023 年 6 月 26 日,国家矿山安全监察局山西局牵头，组织山西省应急管理厅、阳泉市 人民政府及阳泉市应急管理局、市公安局、市总工会等有关 部门成立了潞安五矿“6•19”较大其他事故调查组（以下 简称事故调查组），并聘请有关专家参与，同时邀请山西省 监察委员会派员（山西省监察委员会指派阳泉市监察委员会 派员）参加，对该起事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技 术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报、谎报经过，认 定了事故性质、责任和迟报、谎报责任，提出了对事故及迟 报、谎报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改 建议。现报告如下：
 
一、事故单位概况
（一）潞安化工集团有限公司
潞安化工集团有限公司（以下简称潞安集团）前身为潞 安矿务局，成立于 1959 年 1 月。2000 年 8 月，企业整体改制为山西潞安矿业(集团)有限责任公司。2020 年 11 月，潞安集团正式挂牌成立，该公司是以山西潞安矿业集团为主， 整合重组相关省属企业优质化工资产和配套煤矿，组建而成 的煤化一体省属国有重点企业，注册地为山西省长治市潞州 区宝源路 53 号，注册资本 200 亿元，山西国资运营公司全资持股 90%，山西省财政厅持股 10%。潞安集团下辖 35 座矿井，其中 29 座生产矿井、1 座建设矿井、5 座停缓建矿井， 公告产能 8380 万吨/年。
潞安集团设党委书记兼董事长 1 人，总经理兼党委副书
记和副董事长 1 人，纪委书记 1 人，副总经理 4 人。集团公司总部下设办公室、党委办公室、党委组织部、党委宣传部、 党委巡察办、工会、纪委、战略发展部、资本运营部、数字化管理部、审计风控部、法律事务部、市场技术部、采供管理部、企业管理部、财务管理部、节能环保部、安全管理部、调度指挥部、品牌营销管理部、人力资源部等 21 个部门以及能源事业部和化工事业部两个事业部。
《营业执照》统一社会信用代码为 91140000MA0L7G6D21, 法定代表人王志清，营业期限为长期。
《安全生产许可证》证号为(晋)MK 安许证字〔2021〕GQ107，主要负责人王志清，有效期自 2021 年 2 月 4 日至 2024
 
年 2 月 3 日。
能源事业部负责管理潞安集团所属煤矿安全生产业务， 按照《潞安化工集团有限公司关于加强划入单位过渡期间安 全生产管理的通知》（潞化安环函〔2021〕83 号）要求，“山西新元煤炭公司、阳煤寺家庄煤业公司、阳煤五矿等 3 座煤矿的业务保安由能源事业部各业务部门比照直管煤矿管理 模式进行职责履行”。
能源事业部设党委书记兼总经理 1 人，副总经理 3 人， 内设党群工作部、组织(人力资源)部、派驻能源事业部纪检组、战略投资部、经营管理部、财务管理部、法务风控部、办公室、产权管理部、生产部、健康安全环保部、调度指挥部、机电部、通风部、地测部、数字化管理部等 16 个部门。
（二）潞安化工集团晋中分公司
潞安化工集团晋中分公司（以下简称潞安晋中公司）成 立于 2020 年 3 月 27 日，为潞安集团下设的二级管理公司， 负责对阜生煤业、五里堠煤业、佳瑞煤业集中统一管理，按 照《潞安化工集团有限公司关于加强划入单位过渡期间安全 生产管理的通知》（潞化安环函〔2021〕83 号）要求，“山西新元煤炭公司、阳煤寺家庄煤业公司、阳煤五矿等 3 座煤矿的日常安全监管权由晋中分公司行使”。
潞安晋中公司设党委书记 1 人（履行总经理职责），纪
委书记 1 人，分管安全、生产、经营副总经理各 1 人；下设党委办公室、党群工作部、派驻纪检组、企管计划部、安全 机电部、生产调度室、通风地质部、人力综合部等 8 个职能
 
部室，现有在册员工 30 人。
《营业执照》统一社会信用代码为 91140722MA0L00ET22， 负责人李志平，有效期 2020 年 3 月 27 日至长期。
（三）潞安五矿
1.	矿井概况
潞安五矿位于山西省阳泉市平定县，隶属于潞安集团， 为省属国有重点企业。该矿原隶属于阳泉煤业（集团）有限 责任公司，于 1984 年开始建设，原有五林井、贵石沟井两
座独立矿井，其中五林井于 1984 年 12 月投产，设计生产能
力 90 万吨/年，贵石沟井于 1991 年 12 月投产，设计生产能
力 400 万吨/年；2007 年贵石沟井安全生产许可能力 380 万吨/年，五林井安全生产许可能力 90 万吨/年；2015 年贵石沟井认定为煤与瓦斯突出矿井，按照相关规定重新核定生产 能力后，安全生产许可能力 500 万吨/年；2017 年 12 月五林
井关闭，安全生产许可证注销；贵石沟井 2019 年 11 月 11
日换发的《安全生产许可证》核定生产能力为 450 万吨/年。
2021 年 4 月 12 日，按照山西省委省政府关于国有企业改革决策部署要求，潞安五矿划归潞安集团管理，由于资产归属 问题，一直未能变更企业名称，营业执照、采矿许可证证载 矿井名称沿用阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿，安全生产 许可证企业名称为阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿贵石 沟井。
潞安五矿井田位于沁水煤田东北部，面积约 60.3423km2， 地质构造中等， 煤层赋存稳定， 目前剩余可采储量为
 
20179.68 万吨。矿井核定生产能力为 450 万吨/年，煤与瓦斯突出矿井， 矿井水文地质类型为中等，正常涌水量为75m3/h，矿井最大涌水量为 85m3/h，8#煤增加开采项目于 2020
年 11 月 20 日开始组织施工，由于项目投资与效益不成正比，
工程暂停施工，于 2021 年 5 月对 8#煤巷道进行了封闭；现开采 15#煤层，15#煤无煤尘爆炸性，采用走向长壁后退式综合机械化放顶煤采煤方法。
2.	证照情况
《营业执照》统一社会信用代码为 91140000810588192H， 法定代表人王睿，有效期自 1999 年 3 月 13 日至长期；
《采矿许可证》证号为 C1400002018081120146622，有效期自 2022 年 7 月 21 日至 2024 年 7 月 21 日；
《安全生产许可证》证号为（晋）MK 安许证字〔2022〕CPDJ026SY1，主要负责人王睿，有效期自 2022 年 8 月 28 日
至 2024 年 7 月 21 日；
根据潞安集团党委组织部《关于赵钢波同志代行相关职 责的通知》（潞化组函〔2022〕31 号），2022 年 12 月 28 日起，潞安五矿党委书记赵钢波代行矿长职责，无主要负责 人安全生产知识和管理能力考核合格证。
3.	机构设置
潞安五矿配备党委书记（代行矿长职责）1 人，纪委书记 1 人，总工程师 1 人，安监处长 1 人，分管生产、衔接、
机电、防突副矿长各 1 人，通风区长兼矿长助理 1 人，总会
计师 1 人，党委副书记兼工会主席 1 人，分管通风、地测、
 
机电、安全、生产副总工程师各 1 人，副总经济师 1 人。潞安五矿设生产技术部、调度室、地质测量部、安监处、
机运区、运输工区、通风工区、选煤厂等 8 个生产业务管理部门；下设采煤一队、采煤二队、采煤三队、采煤四队、采煤准备队、采煤皮带队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、掘进五队、开拓一队、开拓三队、开拓四队、开拓五队、掘开准备队、运输一队、运输二队、运输三队、运输综合队、运输装料队、运输排矸队、通风一队、通风二队、通风三队、通风监测综合队、通风抽排队、探放水队、防突队、维运一队、维运二队、供电队、修配队、提升队、机电队、原煤队、装车队、准备队、机电队、洗煤队等 40 个队组。
潞安五矿现有在册员工 5264 人，包含安全管理人员 211
人，特种作业人员 1283 人。矿井按“三八”制组织生产作
业。八点班 8 时至 16 时（检修班），四点班 16 时至 24 时
（生产班），零点班 24 时至次日 8 时（生产班）。
4.	主要系统情况
（1）	开拓开采系统
潞安五矿采用主斜—副立综合开拓方式，全矿共有 13 个井筒，包括 1#主斜井、2#主斜井、副立井、排矸进风立井、小南庄进风立井、南翼进风立井、北翼进风南斜井、北翼进风北斜井、花荷峪进风立井、小南庄回风立井、南翼回风立井、中央回风立井、花荷峪回风立井。
（2）	通风系统
 
潞安五矿采用混合式通风方式，其中 9 个进风井：1#主斜井、2#主斜井、副立井、排矸进风立井、小南庄进风立井、南翼进风立井、北翼进风南斜井、北翼进风北斜井、花荷峪进风立井；4 个回风井：小南庄回风立井、南翼回风立井、中央回风立井、花荷峪回风立井。矿井总进风量 57470m3/min， 总回风量 58002m3/min；采煤工作面采用 U 型通风方式，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
（3）	提升及运输系统
①主要提升系统
1#主斜井：井口坐标 X：4181176.699，Y：38462155.28， Z：772，斜长约 1102m，倾角 16°，井筒内布置有 1 部 TD1400 型钢绳芯带式输送机，担负中央扩区及四采区的煤炭主提升任务。
2#主斜井：井口坐标 X：4181159.007，Y：38462030.438， Z：770.00，斜长约 952m，倾角 15°，井筒内布置有 1 部DTC120/140/3×630 型钢绳芯带式输送机，担负南翼一区、南翼二区、五采区和七采区的煤炭主提升任务。
②辅助提升系统
副立井：装备 1 台 JKD-2.8×6 型多绳摩擦式提升机， 提升容器为 GDG1.5/6/2/2 型罐笼，最大静张力 48.5t，承担矿井人员、设备、材料升降和矸石提升任务；1 台 JKD-2.8
×4 型多绳摩擦式提升机，提升容器为GDG1.5/6/1/2 型罐笼， 最大静张力 33.47t，担负材料提升和 JKD-2.8×6 提升机停运期间上下井人员的提升任务。
 
排矸立井：装备 1 台 JKD-2.8×4 型多绳摩擦式提升机， 提升容器为 GDG1.5/6/1/2 型罐笼，最大静张力 33.47t，承 担井下矸石的提升运输任务。
2#主斜井：安装有 1 台JK-3×2.2P 型单绳缠绕式提升机， 最大静拉力 130kN，承担液压支架等大型物料上下井提升任务。
③主要运输系统
潞安五矿中央区采区布置 11 部带式输送机，运输路线为：中央区六部带式输送机 DSJ1200/2×315→中央区五部带式输送机 SSJ1200/2 × 200 （ 南四采区二部带式输送机SSJ1200/250→南四采区头部带式输送机 SSJ1200/3×315）
→中央区四部带式输送机 DSJ120/150/3×250→中央区三部带式输送机 DSJ120/150/2 × 250 （ 中央扩区二部皮带SSJ1200/3×315→中央扩区头部带式输送机 DSJ1200/2× 315）→中央区二部带式输送机 DTL120/120/2×500→中央区头部带式输送机 DTL120/120/3×500→技改巷带式输送机DTL120/120/3×200→通过 1#主斜井带式输送机TD1400 提升至地面。
南翼采区布置 10 部带式输送机，分别为：七采区带式输送机 SSJ1200/3× 315→南翼二区西翼二部带式输送机DSJ1200/2×315→南翼二区西翼头部带式输送机 SSJ1200/2
×315（南翼二区东翼带式输送机 DSJ1200/2×250）→南翼三部带式输送机 SSJ1200/3×315（五采区三部带式输送机SSJ1200/2×315→五采区二部带式输送机 SSJ1200/3×315
 
→五采区头部带式输送机 SSJ1200/2×315）→南翼二部带式输 送 机 SSJ1200/3 × 315 → 南 翼 头 部 带 式 输 送 机DTL120/150/3×315 运至南翼煤仓，然后通过 2#主斜井二部带 式 输 送 机 DTC120/140/2 × 315 → 一 部 带 式 输 送 机DTC120/140/3×630 提升至地面。
④辅助运输系统
潞安五矿辅助运输系统由副立井、排矸井两个立井提升 运输系统和井下 520 和 420 两个水平运输大巷及各采区轨道巷、小巷轨道运输系统组成。520 水平、420 水平主要运输大巷采用 CTL15/6GPY 型和 CTL12/6GP 型蓄电池电机车运输材料、设备、矸石及井下人员。
采区轨道巷斜坡物料运输采用无极绳连续牵引车（无极绳） 进行提升运输， 其中中央区材料暗斜井斜坡采用SQ-120/132P 无极绳绞车提升运输物料、矸石，南四轨道巷、五采区轨道巷斜坡、 七采区行人下料巷斜坡均采用SQ-120/132B 无极绳连续牵引车提升运输物料、矸石。
人员通过副立井罐笼提升上下井，井下 520 和 420 两个水平运输大巷采用电机车运输人员，520 水平到 420 水平采用架空乘人装置运送人员。
（4）	排水系统
潞安五矿在副立井底布置+520m 水平中央水泵房，井底水仓由主、副两个水仓组成， 总容积 2632m3 。安装 3 台MD450-60×6 型离心泵，一台工作，一台备用，一台检修。排水管为两趟无缝钢管，一用一备。
 
（四）外包单位
1.	山西新格建设工程有限公司（资质出借方）
山西新格建设工程有限公司（以下简称新格公司）成立 于 2003 年 7 月 18 日，注册地山西省阳泉市郊区，注册资金
1 亿元，经营范围：①许可项目：各类工程建设活动；② 一般项目：专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；电子、机械设备维护（不含特种设备）；特种设备销售；机械设备销售；门窗制造加工；门窗销售；金属结构制造；电线、电缆经营；锻件及粉末冶金制品销售；五金产品零售；劳动保护用品销售；建筑装饰材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业管理；网络设备销售；软件销售。
新格公司设董事长 1 人、总经理 1 人、副总经理 2 人、
总工程师 1 人，下设工程部、安全部、市场部、技术部、财
务部、工程造价部、综合部等 7 个部室，现有在册职工 110 人。
新格公司具有矿山工程施工总承包一级、机电工程施工 总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑机电安 装工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、输变电工 程专业承包三级、环保工程专业承包三级、施工劳务不分等 级等资质。
《营业执照》统一社会信用代码为 91140311751525502B， 法定代表人程有生。
《安全生产许可证》证号为（晋）JZ 安许证字〔2018〕
 
000180，主要负责人程有生，有效期至 2024 年 3 月 24 日。
《建筑企业资质证书》证书编号为 D114157287，资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级，有效期至 2026 年 6
月 30 日。
2.	山西亚昌科技有限公司（资质借用方）
山西亚昌科技有限公司（以下简称亚昌公司）成立于2018 年 1 月，注册地山西省阳泉市经济技术开发区，注册资本 3000 万元，王向东占股 65%，姜亚彤占股 35%，经营范围：
①一般项目：新材料技术推广服务；矿山机械销售；新材料技术研发;锻件及粉末冶金制品销售；通用设备制造(不含特种设备制造)；通用零部件制造；电子产品销售；五金产品批发；五金产品零售；建筑材料销售；家具销售；化工产品销售(不含许可类化工产品)；橡胶制品销售；电线、电缆经营；建筑装饰材料销售；灯具销售；非金属矿及制品销售； 金属结构销售；金属材料销售；建筑用钢筋产品销售；木材销售；特种劳动防护用品销售；通用设备修理；土石方工程施工；金属加工机械制造；建筑用金属配件销售；铸造用造型材料销售；日用品销售；园林绿化工程施工；城市绿化管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;土壤及场地修复装备销售；生态环境材料销售； 园艺产品销售；②许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工； 林木种子生产经营。
亚昌公司未取得安全生产许可证以及矿山施工相关施 工资质。
 
《营业执照》统一社会信用代码为 91140311MA0JWHB136， 法定代表人姜亚彤。
二、主斜井灭火装置安装工程概况
（一）工程合同情况
2021 年 11 月，潞安五矿机运区依据《煤矿安全规程》第一百四十五条“装有带式输送机的井筒中必须装设自动报 警灭火装置、敷设消防管路”，提出 1#、2#主斜井灭火装置安装工程项目。
11	月 20 日，机运区填写《五矿“三重一大”事项议题报告表》，申请该项目，机电副矿长胡方明签字同意。
12	月 2 日，潞安五矿党政联席会同意该项目。
12 月 23 日，机运区和工程管理部编制了工程量单，其中 1#主斜井 1102m，2#主斜井 2130m。
2022 年 2 月 19 日至 3 月 3 日，中天华工程造价咨询有限公司对该工程进行了预算编制，3 月 4 日形成《预算编制报告》，预算编制金额 1539130 元。
3 月 14 日，山西辉腾国际招标有限公司在交易在线电子招投标交易平台发布了潞安五矿主斜井灭火装置安装工程 询比采购公告，公告中明确要求施工单位具有矿山工程施工 总承包壹级资质，项目经理具有一级建造师注册证书。
亚昌公司总经理王向东看到招标公告后，联系新格公司 董事长程有生，协商借用新格公司资质参加竞标，管理费为 工程款的 3%。
3 月 18 日，新格公司提交了竞标响应文件，文件中委托
 
王向东为新格公司代理人，拟委任的项目经理王平具有一级 建造师资格证；同日，山西辉腾国际招标有限公司组织该工 程询比采购，4 月 10 日完成评审工作，并向新格公司发送成交通知书，成交金额 153 万。
5 月 5 日，潞安五矿委托代理人机运区副区长朱志钢、新格公司委托代理人王海生（实际为亚昌公司人员）签订了 主斜井灭火装置安装工程《建设工程合同》，合同编号2022000135。合同中约定甲方负责人朱志钢，乙方负责人王 向东，工程承包范围：1#主斜井带式输送机安装灭火消防管 路 1102m，安装 DHF20/7 电动球阀 22 个，安装 KDW127/18V 稳压电源 22 台，安装声光报警器 1 台，通讯 KJJ12 网络交换机 1 台，矿用烟雾传感器 22 台，IPC-610 功控机 1 台，24 寸显示屏一台，HBJTV1.0 矿用井筒灭火报警软件 1 台，测温光缆 2200m；2# 主斜井两部带式输送机安装灭火消防管路2130m，DHF20/7 电动球阀 44 个，安装 KDW127/18V 稳压电源
44 台，声光报警器 1 台，KJJ12 网络交换机 1 台，矿用烟雾
传感器 44 台，IpC-610 功控机 1 台，24 寸显示屏 1 台， HBJTV1.0 矿用井筒灭火报警软件 1 台，测温光缆 4400m 等。
（二）工程施工情况
2022 年 5 月 27 日，潞安五矿机运区、安监处、经营管理部、工程管理部签批了该工程的开工报告。
7 月至 8 月，该工程正常施工，9 月份受疫情影响，工程停工，此时 1#主斜井 1102m 全部安装完成，2#主斜井安装了600m。
 
2023 年 3 月，亚昌公司晋斌办理施工手续时，需要经常到新格公司盖章，为了方便，伪造了新格公司印章。
4 月，亚昌公司冯超编制了《潞安五矿主斜井报警灭火控制装置安装施工措施》，封面加盖了伪造的新格公司印章， 措施经潞安五矿相关部门审批。
5 月 19 日，矿碰头会上机运区调度站站长常子龙汇报该
工程 5 月 20 日开工。
5 月 20 日，机运区委托代理人朱志钢、刘景泰与亚昌公司冯超签订了《安全协议书》。
5 月 20 日至 27 日，亚昌公司开始准备现场施工所需设备、材料、工具。
5 月 28 日，亚昌公司正式开始安装 2#主斜井灭火装置，
截止 6 月 19 日事故发生时，共安装 725m，2#主斜井累计安装 1325m。
（三）施工人员情况
1.	人员组成情况
2022 年 6 月，亚昌公司总经理王向东认识了在华阳一矿打零工的马伟，之后马伟一直跟着王向东干工程。
2023 年 4 月初，王向东安排马伟负责潞安五矿 2#主斜井灭火装置安装工程，马伟联系了廖建，让其负责招工及组织 施工，廖建通过微信招工群及工友介绍，招到 7 人组成 2#主斜井灭火装置安装工程施工队。
潞安五矿 2#主斜井灭火装置安装工程项目负责人为马伟， 负责工程进度、施工材料采购配送；现场负责人为廖建，负
 
责招工及组织施工；秦浩、李华龙、张旭峰、刘洪军、李志 明、刘岩强、胡维明等 7 人负责现场施工。马伟的工资由亚昌公司按月发放，其他人为日结工资，由马伟发放，其中廖 建、李志明和胡维明一天 350 元，张旭峰、秦浩、刘洪军、
李华龙和刘岩强一天 300 元。
亚昌公司冯超负责与潞安五矿对接，办理相关手续、出 勤统计等工作。亚昌公司未与临时招录的 7 名施工人员签订劳动合同、缴纳工伤保险。
2.	持证情况
2023 年 2 月底，王向东让韩志鹏在潞安五矿办理 10 张上岗证，韩志鹏组织当时在华阳一矿施工的曹爱明、梁治文、 李荣锋、张宏伟、朱晓强、耿俊、王晓慧、王力明、赵龙等人，于 2 月 22 日至 3 月 2 日在潞安五矿职工学校参加了培训，并考试合格获得上岗证。
3 月 17 日，韩志鹏将上述 10 人资料在潞安五矿人力资 源部备案，其中劳动合同为备案人员与亚昌公司签订的合同， 提供的工伤保险只有完税证明，未附保险人员名单。备案完成后，韩志鹏领取了人员定位识别卡、自救器、矿灯。
3 月 22 日，韩志鹏在阳泉市河神庙一办证处，利用之前
取得的 10 个上岗证，通过修改照片，为廖建、胡维明、张
旭峰等 7 人变造了上岗证，其中胡维明、张旭峰、刘洪军、秦浩、李华龙分别使用王力明、王晓慧、张宏伟、曹爱明、朱晓强的上岗证。刘岩强和李志明无上岗证。开始施工后， 施工人员使用原备案人员领取的定位识别卡、自救器、矿灯。
 
三、事故地点基本情况
（一）事故地点基本情况
事故发生地点位于 2#主斜井二部带式输送机与一部带式输送机转载点处。
1.2#主斜井基本情况
2#主斜井是阳煤五矿按照《阳煤集团总体发展战略及十 一五规划》要求确定的技术改造项目。经查，2#主斜井无立 项批文，有设计图纸，无正规设计，安全专篇未经批准，井 筒于 2007 年 4 月开始施工，2011 年竣工并投入使用，2013 年改造增加大重型设备辅助提升功能。煤矿在后续办理安全 生产许可、产能核定及上级检查中均未提及 2#主斜井相关信息。2021 年 4 月，煤矿划转至潞安集团后也未对 2#主斜井手续问题进行新的处置。
2# 主斜井位于井田东部，坐标 X： 4181159.007，Y：
38462030.438，Z：770.00，井筒采用锚喷支护，半圆拱断面，断面面积 15.76m2，井口至井底斜长 952m，垂深 240m， 巷道最大坡度 15°，为机轨合一巷，由主斜井口向下看，从右向左分别为带式输送机、行人道、轨道、台阶、水沟，轨 道两侧进行了硬化。
2#主斜井共安设两部带式输送机：一部带式输送机长度
1050m，型号为 DTC120/140/3×630，由 3 台主电机驱动，额定功率 630kW，输送带型号为 ST/S3150，带宽 1200mm，生产

图 1	2#主斜井断面图
厂家为浙江双箭橡胶股份有限公司；二部带式输送机长度1080m，型号为 DTL120/140/2×315，由 2 台主电机驱动，额定功率 315kW，输送带型号为 ST/S1250，带宽 1200mm，生产厂家为山西奥伦胶带有限责任公司。2#主斜井井下变坡点至 一部带式输送机机尾平巷段长 80m。
2#主斜井井口安设提升机 1 部，型号为 JK-3×2.2P，斜井内铺设 43kg/m 型轨道,平巷段铺设 38kg/m 型轨道，用于运输液压支架和大型材料。斜井内每隔 30m 安装有雷达捕车器，设有 20 个躲避硐，井口、井底各设置 1 个信号硐室，
每个躲避硐和信号硐室均安装 1 部语音电铃。
2#主斜井轨道侧巷帮敷设了压风管、供水管（规格 DN50）。井口至 1325m 处还安装有灭火消防管路，管路由单根长 6m、重 15.8kg，规格DN32 的镀锌钢管连接而成。
 
2.2#主斜井带式输送机安全防护设施情况
2#主斜井带式输送机安装保护装置有堆煤、烟雾、温度 监测、防打滑、防跑偏、超温自动洒水、张紧力下降、防撕 裂、沿线急停等保护装置。一部带式输送机机头安装有约 26m 长全封闭防护罩、机尾安装有防护网；二部带式输送机机头 安装有防护网、机尾安装有防护栏。
3.2#主斜井人员位置监测读卡器情况
2#主斜井井口安装人员位置监测读卡器 1 台，读卡器编号 014R03。
4.2#主斜井视频监控系统情况
2#主斜井安设有两套视频监控系统，分别用于监控带式 输送机和轨道提升。
（1）	带式输送机视频监控系统
该系统共安装摄像头 4 个，分别安装在一部带式输送机机头，一、二部带式输送机搭接点，二部带式输送机机头， 二部带式输送机尾给煤机，用于监控带式输送机头、落煤点、 机尾煤流，已接入矿井工业视频监控系统，可在调度室读取和调阅。
（2）	轨道提升视频监控系统
2#主斜井每个雷达捕车器上方 10m 处均安设1 个摄像头， 共计 32 个，监控主机和显示屏设在井口提升机房内，用于监控提升运输安全状况，该系统未接入矿井工业视频监控系统，由提升队负责管理和维护，视频数据仅能在提升机房内读取和调阅。
 
（二）相关措施及管理规定
1.	潞安五矿主斜井报警灭火控制装置安装施工措施
2023 年 4 月，亚昌公司编制了《潞安五矿主斜井报警灭
火控制装置安装施工措施》，措施中安全注意事项第 13 项
规定：斜坡必须人工运输消防水管，每次每人搬运 1 根，不得多人同时作业。不得利用皮带进行运输。
2.	外来施工单位及人员入井安全管理制度
（1）	潞安五矿《外来施工单位及人员入井安全管理制 度》（潞化阳泉五字〔2021〕235 号）中规定，项目主管部门负责对项目施工单位开展日常安全管理；督促和指导施工 单位履行安全协议，遵守矿内各项安全管理规定；负责指导 和督促施工单位人员进行安全技术措施、安全注意事项的贯 彻学习。人力资源部负责对外来施工单位与员工签订劳动合 同、交保险等资料的审核；工程管理部负责外来施工单位的 资质证书认定；经营管理部负责外来施工单位施工合同的审 核。
（2）	机运区提升队 5 月 19 日《主斜井井筒安装自动报警灭火装置工作协调会》记载，提升队分管负责人为副队长 李晓江，现场负责人为主斜井维护组组长梁瑞刚。
3.	带式输送机管理制度
《潞安化工集团阳泉五矿关于印发<安全管理制度汇 编="编">的通知》（潞化阳泉五字〔2023〕22 号）中《带式输送机管理制度》第十二条规定“提升高度超过 100 米的带式输送机，应当设置防护网，并采取防止物料下滑、滚落的安全
 
措施”；第六大项第四小项规定“严禁乘人及运送爆破器材、 减速器、电机等材料或重物”。
四、事故经过、应急处置及事故报告情况
（一）事故经过
2023 年 6 月 19 日，亚昌公司施工人员继续在 2#主斜井
安装灭火装置，当天作业人员共计 7 人，分别为：胡维明、刘洪军、张旭峰、秦浩、刘岩强、李华龙、李志明。
7	时 30 分许，李志明顶替廖建到提升队参加了班前会。会后，李志明更换工作服，前往 2#主斜井，在距井口 15 米处进行镀锌钢管套丝作业。
8	时 40 分许，胡维明、刘洪军、张旭峰、秦浩、刘岩强、李华龙等 6 人陆续到达 2#主斜井。李志明安排刘洪军和秦浩将套好丝的镀锌钢管搬运至 2#主斜井井口，胡维明、张旭峰、刘岩强、李华龙 4 人将 2#主斜井井口和套丝地点的镀锌钢管运送至井下。
10 时 19 分许，2#主斜井带式输送机停止运转，胡维明、
张旭峰、刘岩强、李华龙等 4 人开始向井下运送镀锌钢管，
李志明看到上述 4 人分别扛两根镀锌钢管下井，约 2 分钟后，
又见胡维明、刘岩强、李华龙返回来，随即询问 3 人为何这么快返回，3 人回复“你不用管”，随后 3 人又陆续扛了几趟，之后李志明看到他们在井口附近拿上铁丝、气焊胶管、 黑色保温棉等物品后下井。
10 时 30 分许，胡维明、刘岩强、李华龙 3 人在距离井
口向井下约 50 米处，将 29 根镀锌钢管放置于湿滑的输送带
 
上，钢管分两组使用铁丝和胶管捆绑，随后胡维明、刘岩强、 李华龙 3 人骑坐在捆好的钢管上，采用双腿蹬踏输送带带动钢管的方式向下溜，在下溜途中速度失控，快速下滑。最终， 刘岩强碰撞至一部带式输送机与二部带式输送机转载点处的溜煤槽，腹部被 4 根钢管穿透约 30cm；胡维明撞击在非行人侧挡煤板，右腿被钢管撞击，下半身多处骨折；李华龙撞击在行人侧挡煤板，头部、颈椎、胸口均有伤，三人都处于皮带上，身上被钢管压覆。
（二）应急处置情况
10 时 38 分许，维护工冯少杰在二部带式输送机机头变频开关硐室作业时，突然有镀锌钢管从一部带式输送机方向飞射过来，短暂躲避后，他使用一部带式输送机机尾的电话 向位于井口的维护组组长梁瑞刚询问有关情况。挂断电话后， 冯少杰走到二部带式输送机与一部带式输送机转载点发现并查看了事故现场，随后向提升队队长刘景泰电话汇报了事故情况。
10	时 40 分许，李志明听到井口有人在骂刘洪军和秦浩， 得知镀锌钢管窜至井下，立即下井了解情况。在 2#主斜井600m 和 660m 处的排水沟旁分别发现 1 顶黑色安全帽，快到井底时碰到张旭峰，张旭峰告诉李志明一部带式输送机机尾处出事了。李志明到达一部带式输送机机尾后，发现输送带上有 3 个人，身上压着镀锌钢管，呼叫无反应。随后，李志明出井。
11	时 36 分许，李志明到达井口，用手机拨打 120 电话。
 
11 时 38 分许，李志明向机运区调度电话报告了井下事故情况。
11 时 40 分许，刘景泰到达井下事故现场，组织现场人员将巷道内散落的钢管清理。
11 时 46 分许，机运区调度员石凌向矿调度员王文慧口头汇报了事故情况。
11	时 53 分许，矿调度员王文慧将事故情况分别向当日值班长衔接副矿长刘闯荣、安监处长王瑞青、机电副矿长胡 方明、矿党委书记赵钢波进行了汇报。赵钢波安排立即启动 应急预案，通知相关人员，组建救援小组开展救援。
12	时 40 分许，安监处长王瑞青、八点班带班矿领导高明、张学东、安监处副处长张平华、调度室副主任任寅生、 急救员翟天洋、高保银等人乘坐人车赶赴事故现场。
12	时 44 分许，2 辆救护车到达 2#主斜井井口等待。
13	时 10 分许，井下救援人员到达事故现场，13 时 13 分张学东向赵钢波汇报了现场情况，一部带式输送机机尾处输送带上躺着 3 人，3 人身体被镀锌钢管压覆，人员无意识。急救员翟天洋（毕业于山西医科大学临床医学专业，持有华阳集团现场救护培训合格证、潞安集团现场救护人员培训合格证书）对 3 人进行检查，“三人颈动脉消失、前臂无脉搏、无呼吸，均无生命体征。一人腹部插着钢管，开放性大面积创伤，初步判断血已流干，无抢救必要，剩余两人胸腹部有骨折迹象，不适合做心肺复苏”。随后提升队刘景泰、武钢、靳浩、冯少杰、梁瑞刚等 5 人开始清理输送带上的镀锌钢管，
 
急救员翟天洋、高保银对 3 名遇难人员进行了简单处置。
14	时 27 分许，现场救援人员将李华龙、胡维明二人搬运到救援人车上，等待升井。期间，胡方明多次与王向东落 实医院事宜，王向东未能给出明确的答复，井下遇难人员暂 未升井。
18 时 28 分许，现场救援人员将李华龙、胡维明从 2#主
斜井提升出井，19 时 30 分许将刘岩强提升出井，随后将 3 人送往阳泉煤业（集团）有限责任公司第二医院。
（三）应急处置评估
1.	应急响应情况：2023 年 6 月 19 日 10 时 37 分许，事
故发生，11 时 58 分，矿党委书记赵钢波接到汇报，用时 1
小时 21 分，反映出潞安五矿应急响应不及时。
2.	应急处置情况：事故发生至救援人员到达现场期间， 亚昌公司及潞安五矿现场人员未按照事故应急处置措施进 行急救；救援人员到达事故现场后，判断三人已死亡。
事故发生后，潞安五矿和亚昌公司事故响应不及时，应 急处置不力。
（四）事故报告情况
2023 年 6 月 19 日 10 时 37 分许，事故发生。
10	时 50 分许，维护工冯少杰打电话向提升队队长刘景泰汇报了事故情况。
11	时 11 分，刘景泰打电话向机运区副区长朱志钢汇报事故。
11 时 18 分，朱志钢打电话向机运区区长杜彦伟汇报事
 
故。
11 时 29 分，杜彦伟打电话让机运区调度员石凌向矿调

度汇报事故。
11 时 31 分，机运区调度员石凌打电话询问现场人员事故情况。
11 时 38 分，亚昌公司李志明打电话向机运区调度汇报事故情况说“3 个人都没气了”。
11 时 46 分许，机运区调度员石凌向矿调度员王文慧口头汇报了事故情况。
11 时 53 分许，矿调度员王文慧将事故情况分别向当日值班人员衔接副矿长刘闯荣，安监处长王瑞青、机电副矿长 胡方明、矿党委书记赵钢波进行汇报。
23 时 10 分许，矿调度向潞安集团总调报告“主斜井发
生事故造成 1 死 2 伤”。
6 月 20 日 0 时 9 分，矿调度向阳泉市应急管理局报告“主
斜井发生事故造成 1 死 2 伤”。
1 时 6 分，潞安集团向国家矿山安监局山西局报告潞安五矿发生事故造成“1 死 2 伤”。
15 时 30 分许，矿调度向国家矿山安监局山西局续报事故造成“2 死 1 伤”。
20 时 11 分许，矿调度向国家矿山安监局山西局续报事
故共计造成 3 人死亡。
事故发生后，潞安五矿没有在规定时间内向矿山安全监 管监察部门报告事故，属迟报；潞安五矿在事故报告过程中
 
未如实报告事故地点和死亡人数，属谎报。
五、企业安全管理情况及存在的主要问题
（一）亚昌公司
1.	安全管理情况
亚昌公司在册员工仅有 6 人，未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，潞安五矿主斜井灭火装置安装工程项目 管理人员为临时拼凑，相关人员不具备相应的安全生产知识 和管理能力，王向东口头安排马伟负责工程管理，马伟安排 廖建负责施工组织和现场管理。
2.	存在的问题
（1）	违规承包工程。亚昌公司不具备矿山工程施工资 质，违规借用新格公司资质承包潞安五矿主斜井灭火装置安 装工程。
（2）	安全管理体系不健全。亚昌公司未设置安全管理 机构，未建立相关管理制度，未建立岗位责任制，未配备安 全管理人员，未对职工进行安全生产教育和培训，未组织施 工人员贯彻学习安全措施。
（3）	劳动用工不规范。亚昌公司通过微信招工群临时 招聘人员，组建施工队伍；亚昌公司没有与临时招聘人员签 订劳动合同、缴纳工伤保险。
（4）	伪造企业印章，变造企业证件，逃避监督管理。 亚昌公司工作人员伪造新格公司印章，用于向潞安五矿报送 的报表、措施等资料用印，利用他人经培训取得的上岗证变 造了 2#主斜井灭火装置安装工程现场施工人员上岗证。
 
（二）新格公司
1.	安全管理情况
新格公司未参与潞安五矿主斜井灭火装置安装工程管

理。
2.	存在的问题
违规出借施工资质。亚昌公司使用新格公司资质参与潞 安五矿主斜井灭火装置安装工程竞标，新格公司向亚昌公司 收取工程款 3%的管理费用。
（三）潞安五矿
1.	安全管理情况
（1）	根据潞安五矿《外来施工单位及人员入井安全管 理制度》（潞化阳泉五字〔2021〕235 号），矿内项目主管部门每月组织的专业安全检查必须覆盖外来施工单位作业 场所，对其进行全面、系统、彻底的安全隐患排查。
（2）	根据《潞安化工集团阳泉五矿关于印发<安全管理制度汇编>的通知》（潞化阳泉五字〔2023〕22 号）中《安全监督检查制度》要求，矿属各单位对其分管专业和范围的安全检查工作负责，部门正职是本单位安全监督检查工作的第一责任人，副职对其分管范围内的安全检查工作负责；安全检查采用日常检查、定期检查、专业检查三种方式进行。根据《潞安化工集团阳泉五矿关于印发<安全管理制度汇编> 的通知》（潞化阳泉五字〔2023〕22 号）中《事故隐患排查 治理制度》要求，每月由矿长组织开展 1 次覆盖生产各系统、各岗位的事故隐患排查；机电矿长每半月组织对分管领域事
 
故隐患进行 1 次全面的检查。
（3）	按照《山西省应急管理厅 国家矿山安全监察局山西局 关于开展全省矿山安全生产综合整治的通知》（晋应急发﹝2023﹞102 号）要求，潞安五矿于 2023 年 4 月份开展了自查自改工作，外包外租工程安全管理专项整治排查隐患 0 条。
（4）	经查，2023 年 1-6 月份，潞安五矿共计开展月度检查 6 次，共发现各类隐患问题 4008 条；机运区组织专业
检查 11 次，共发现各类隐患问题 1769 条；未发现与事故相关问题隐患。
2.	存在的问题
（1）2#主斜井灭火装置安装工程失管失控。一是对施工单位入场把关不严。新格公司提交的竞标响应文件中拟任命项目经理王平具有一级建造师资格证，而签订合同时指定项目负责人为王向东，无建造师资格证，不符合招标公告要求， 工程管理部未对项目负责人资质进行审核；人力资源部把关 不严，2023 年 3 月 17 日亚昌公司在人力资源部对施工人员备案时，提供的劳动合同为备案人员与亚昌公司签订的合同， 而非与新格公司签订的合同，且未附工伤保险参保人员名单； 亚昌公司未按照《安全协议书》建立健全安全管理体系，未配置安全员，不满足进场施工条件；亚昌公司未配备安全生产管理人员，未按成建制队伍管理，配备相应的队长、跟班副队长、技术员等，机运区允许其入场施工。二是潞安五矿未将施工单位纳入统一管理。提升队队长刘景泰不让施工人
 
员全部参加班前会、安全会及日常安全教育；机运区和提升队未按照《安全协议书》落实协调施工现场的安全管理工作， 2#主斜井安装有轨道运输系统，未协调采用轨道运输，增加了人员违章作业的风险；提升队未核实施工人员身份信息； 主斜井灭火装置安装工程分管副矿长、主管科室、主管队组对工程管控层层失守，不知道工程开工时间，不掌握工程进度，不了解施工工艺，不监督检查现场作业；机运区和提升队未按照《安全协议书》要求，监督施工单位开展安全培训教育。
（2）	隐患排查治理不彻底。潞安五矿未按照《带式输 送机管理制度》第十二条，对提升高度 250m 的 2#主斜井带式输送机全程安装防护网。
（3）	矿井反“三违”力度不足。潞安五矿未建立视频反“三违”工作机制，没有实质性开展视频反“三违”工作， 管理人员不知道如何查看作业地点视频监控，未能发现职工乘坐带式输送机的违章行为；日常监督检查中，未能发现主斜井灭火装置安装工程现场施工人员存在的无上岗证、不携带定位卡等违章行为。
（4）	安全监督检查缺失。未执行主斜井入井人员检身 制度；人员识别卡管理不严格，人卡分离问题突出，事故当 班维护组组长入井未携带识别卡，提升队另有 2 人事故当班
未出勤，识别卡出现在主斜井区域，亚昌公司 7 名施工人员
中有 3 人未携带识别卡；提升队未按照《潞安五矿主斜井报警灭火控制装置安装施工措施》要求申请配备安监员；提升
 
队对亚昌公司施工人员放任不管，日常监督检查严重缺失； 机运区 5 月 24 日、6 月 13 日组织的专业监督检查，未覆盖2#主斜井井筒，未对亚昌公司施工人员监督检查；5、6 月份五矿组织的月度全覆盖检查中，未覆盖主斜井井筒。
（5）	安全生产综合整治流于形式。2023 年 4 月，潞安五矿开展了安全生产综合整治，其中外包外租工程安全管理 专项整治排查隐患为 0，未排查出潞安五矿与新格公司签订的主斜井灭火装置安装工程《建设工程合同》中约定的项目负责人王向东不是新格公司在编人员，未排查出王向东不具 有一级建造师资质，未排查出施工单位安全管理体系不健全， 未排查出施工单位未纳入统一管理等突出问题。
（6）	事故警示教育不扎实。2022 年盂县辰通煤业 “12•17”运输事故中 3 人违章乘坐带式输送机，造成 1 死 2 伤，国家 矿山安全监察局山西局制作了《黑色三分钟，生死一瞬间》 专题警示教育片，要求各煤矿企业要以此视频教材为主要载 体，扎实开展全员安全教育和培训工作，组织从业人员集中 观看、反复观看。潞安五矿未给基层队组配备播放视频的设 施设备，未组织全员观看警示教育片，没有督促亚昌公司开 展日常安全教育、事故案例警示教育，没有深刻汲取事故教 训、举一反三，导致同类型事故再次发生。
（7）	应急处置不力。事故发生后，潞安五矿事故响应 不及时，应急处置不力。
（8）	迟报、谎报生产安全事故。潞安五矿未在规定时 间内上报事故，且未如实报告事故地点和伤亡人数。
 
（9）	事故发生后，提升队副队长李晓江将 2#主斜井轨道提升视频监控进行了初始化处理，毁灭证据。
（四）潞安晋中公司
1.	安全管理情况
按照潞安晋中公司《关于下发<晋中分公司安全管理制度 汇编="汇编">的通知》（潞化晋分安字〔2023〕5 号）中《煤矿安全监督检查制度》的规定，安全机电部负责组织对所属矿井进 行安全检查，每月对所辖矿井安全检查不少于1 次；按照2023
年 2 月 28 日印发的《潞安晋中公司派驻驻矿安监人员管理规定》（潞化晋分安函〔2023〕2 号），驻矿人员负责对进驻煤矿实施安全监督检查，掌握安全生产状况，跟踪落实变化环节，监督检查落实煤矿安全生产主体责任的情况，监督检查煤矿贯彻落实安全生产法律、法规、条例、指令、规程、措施及上级文件会议精神的情况。驻矿人员每月下井不少于8 次，每次下井排查隐患不少于 5 条。
经查，2023 年 1-6 月份，潞安晋中公司对潞安五矿监督检查 9 次，共发现问题隐患 217 条；驻矿人员段红志入井监
督检查 45 次，共发现问题隐患 225 条。均未发现与事故相关隐患。
2.	存在的问题
（1）	潞安晋中公司对潞安五矿日常监督检查力度不大、质量不高、覆盖面不全，未能发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等长期存在的问题。
 
（2）	潞安晋中公司推进所属矿井通过视频反“三违” 工作措施不力，对矿井反“三违”工作指导不够。
（3）	潞安晋中公司监督检查潞安五矿落实上级文件不 认真，未能发现潞安五矿安全生产综合整治走过场，开展事 故警示教育不扎实等突出问题。
（五）潞安集团
1.	安全管理情况
按照潞安集团《关于印发<潞安化工集团公司生产企业 安全挂牌包保工作制度="安全挂牌包保工作制度">的通知》（潞化安发〔2023〕60 号） 要求，集团公司领导每月至少到 1 个挂牌包保企业检查指导
工作 1 次，半年内覆盖所有挂牌包保企业；集团中层领导每
月要到省内挂牌包保企业检查指导工作至少 1 次。安全挂牌包保人的工作职责：督导挂牌包保企业落实安全生产各项规 章制度、上级文件以及政策法规；对风险较大的关键环节、 重要部位进行现场巡查，发现并跟踪问题整改；督促挂牌包 保企业对各个生产系统开展安全风险评估和隐患排查治理； 对挂牌包保企业班子成员包车间、包队组等履职尽责情况进 行监督检查。
按照《关于调整煤矿企业安全生产挂牌责任人和安全监 管专员的通知》（潞化安函〔2023〕10 号）要求，潞安五矿挂牌责任人集团领导为马军祥、吕维赟，业务部门领导兼安 全监管专员为秦贵成、程志红。
能源事业部按照《潞安化工集团能源事业部 2023 年煤矿安全工作安排》（能源安环发〔2023〕1 号）全年对潞安
 
五矿开展两次重点检查。
经查，2023 年 1-6 月份，潞安五矿挂牌包保责任人马军祥到矿检查 1 次，发现问题隐患 2 条；吕维赟到矿检查 1 次，
发现问题隐患 3 条；秦贵成、程志红到矿检查 5 次，发现问
题隐患 23 条；能源事业部共计检查 3 次，发现问题隐患 127 条。均未发现与事故相关隐患。
2.	存在的问题
（1）	潞安集团未及时配齐潞安五矿和潞安晋中公司领 导班子，潞安五矿党委书记长期代行矿长职责，潞安晋中公 司党委书记长期代行总经理职责。
（2）	潞安集团对潞安五矿日常监督检查质量不高，未 能发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、 隐患排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等突 出问题。
（3）	潞安集团落实安全生产各项规章制度、上级文件 以及政策法规有差距，未严格督促潞安五矿开展安全生产综 合整治。
六、地方煤矿安全监管部门监管情况及存在的主要问

题
（一）阳泉市应急管理局工作职责
根据《山西省人民政府办公厅关于明确省属五大煤炭集

团公司 44 座煤矿安全监管职责的通知》（晋政办函〔2018〕
138 号）要求，阳泉市人民政府负责潞安五矿的安全监管工作。
 
根据《阳泉市应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》，阳泉市应急管理局负责应急管理工作；按照分级、 属地原则，负责监督管理工矿商贸行业企业安全生产工作； 负责煤矿安全监督管理等工作。
2022 年 4 月，阳泉市成立了应急管理综合行政执法支队， 属阳泉市应急管理局管理的副县级事业单位。主要负责全市应急管理综合行政执法工作；负责全市煤矿、非煤矿山、危险化学品、民爆物品、冶金工贸等行业领域安全生产监管的行政处罚，以及地质灾害、水旱灾害、森林草原火灾等有关应急抢险和灾害救助、防震减灾等方面的行政处罚；指导监督县区（含阳泉高新区）的应急管理综合行政执法工作。
根据《山西省应急管理厅 山西省地方煤矿安全监督管理局 关于印发<山西省煤矿安全监管五人小组管理办法（试行）>的通知》（晋应急发〔2020〕75 号），阳泉市成立了包矿五人巡查组履行政府安全监管检查职责。负责潞安五矿 的五人小组成员 5 名，组长窦韶龙，要求每周对包保的煤矿
巡回检查 1 次，并对所包煤矿安全隐患及时跟踪督促整改。根据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省矿山安全
监管专员制度的通知》（晋政办发〔2023〕13 号）规定，煤矿企业，按两人一矿配备，监管专员对被监管企业实施常态 化监管，督促企业全面落实主体责任，确保重大风险安全受 控。日常监管应通过矿山安全监管专员手机应用程序、电话 询问、网络传输实证信息等远程巡查方式，及时全面了解关 键安全生产动态信息，每周不少于 5 次；现场监管应监督被
 
监管企业各项政策措施是否落实到位,每周不少于 1 次；根据本级政府及应急管理部门的要求，在重点时期进行专项驻 矿盯守。到矿监管时，至少应有 1 名监管专员深入作业面现场检查。
按照《阳泉市应急管理局关于印发<2023 年度安全生产监督检查计划>的通知》（阳应急发〔2023〕16 号）要求， 阳泉市应急管理局全年适时对潞安五矿检查 1 次。
（二）履职情况
经查，2023 年至事故发生前，阳泉市应急管理局牵头， 综合行政执法支队参与，对潞安五矿共检查 1 次，提出问题
隐患和建议 40 条；煤矿监管专员共检查 12 次，提出问题隐
患 36 条；包矿五人巡查组检查 24 次，提出问题隐患 326 条。未发现与事故相关问题隐患。
（三）存在的主要问题
1.	一线监管人员配备不合理。监管潞安五矿的五人小组 成员均为潞安五矿在职职工，人员工资由潞安五矿支付；潞 安五矿安全监管专员乔杰为 2023 年 4 月份入职，未取得执法资格证，不满足煤矿安全监管专员条件。
2.	执法计划编制不符合要求。《阳泉市应急管理局关于 印发<2023 年度安全生产监督检查计划>的通知》（阳应急发
〔2023〕16 号）中对市监管的潞安五矿全年计划监督检查 1 次，不符合《国家煤矿安全监察局关于印发<煤矿安全监管>的通知》（煤安监监察〔2018〕 24 号）中“把安全保障程度较低的 C 类煤矿作为重点监管对
 
象，加大检查频次”的要求。
3.	阳泉市应急管理局对潞安五矿日常监管不严，未发现 施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、主斜井 入井人员不执行检身制度、隐患排查治理不彻底、入井人员 识别卡人卡分离、外来施工单位人员无证上岗等问题，推动 辖区矿井开展视频反“三违”不力，督促矿井落实主体责任 不严格。
七、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失
事故类别：依据《应急管理部关于印发〈生产安全事故 统计调查制度〉和〈安全生产行政执法统计调查制度〉的通 知》（应急〔2020〕93 号）、《国家矿山安全监察局关于印发<矿山生产安全事故报告和调查处理办法>的通知》（矿安
〔2023〕7 号）、《煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定》（煤安字〔1995〕第 50 号），认定此次事故为其他事故。
人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成 3 人遇难。直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计
标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成 直接经济损失 762.75 万元。
八、事故原因和性质
（一）事故原因
1.	直接原因
现场作业人员违反潞安五矿《带式输送机管理制度》规 定，违章骑坐在捆扎的钢管上，通过输送带下溜，因速度失
 
控碰撞在溜煤槽和挡煤板上，并被下溜的钢管撞击致死，是 事故发生的直接原因。
2.	间接原因
（1）	施工安全管理混乱。亚昌公司不具备矿山工程施工资质，违规借用新格公司资质承揽工程；安全管理体系不健全，未设置安全管理机构，未建立相关管理制度，未建立岗位责任制，未配备安全管理人员；劳动用工不规范，通过微信招工群临时招聘人员组建施工队伍，未与施工人员签订劳动合同、缴纳工伤保险；未开展安全生产教育和培训工作， 未组织施工人员贯彻学习安全措施。
新格公司违规出借施工资质，只收费不进行安全管理。
（2）	潞安五矿对外包工程失管失控。潞安五矿对施工 单位入场把关不严，未审核项目负责人及管理人员资质，未 严格审查施工人员劳动用工备案情况；未将施工单位纳入统 一管理，不组织施工人员日常安全生产教育和培训，不协调 钢管运输，未核实施工人员身份信息，工程管控层层失守， 以包代管；安全生产综合整治流于形式，外包外租工程安全 管理专项整治排查隐患为 0，隐患排查治理不彻底，未对 2# 主斜井带式输送机全程安装防护网，未实质性开展视频反 “三违”，日常反“三违”开展不力，未对施工单位开展事 故警示教育；安全监督检查缺失，施工现场未按规定配备安 监员，2#主斜井未执行入井人员检身制度，部分施工人员未 携带识别卡入井作业，主管单位对施工现场日常监督检查严 重缺失，专业检查和定期检查未能实现全覆盖。
 
（3）	上级企业未认真落实主体责任。潞安集团、潞安 晋中公司未认真落实对潞安五矿的安全管理责任，对潞安五 矿日常监督检查力度不大、质量不高、覆盖面不全，未能发 现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患 排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等长期存 在的问题；潞安集团、潞安晋中公司落实安全生产各项规章 制度、上级文件以及政策法规有差距，推进视频反“三违” 进展缓慢，未严格督促潞安五矿开展生产安全综合整治；潞 安集团未配齐配强潞安五矿领导班子，潞安五矿党委书记长 期代行矿长职责。
（4）	地方矿山安全监管部门未严格落实监管责任。阳 泉市应急管理局对“五人”小组、煤矿安全监管专员配备不 合理；煤矿监管执法计划编制不符合要求，对煤矿监管执法 力度不够；对潞安五矿日常监督检查不严、不细，未能发现 施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患排 查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等长期存在 的问题。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
九、责任认定及处理建议
事故调查组对亚昌公司总经理、亚昌公司在潞安五矿 2# 主斜井灭火装置安装工程现场负责人、实际负责人、变造潞 安五矿上岗证人员、私自伪造新格公司印章人员，新格公司 法定代表人（董事长），潞安五矿机运区副区长、提升队队
 
长、提升队副队长、2#主斜井灭火装置安装工程现场负责人 等 10 人移送司法机关依法追究刑事责任；对潞安五矿党委书记（代行矿长职责）、安监处长、机电副矿长、安监处常 务副处长、人力资源部部长、经营管理部部长、工程管理部 部长、机运区党总支书记、机运区区长等 11 人处以党内严重警告、留党察看二年、撤销党内职务党纪处分，记大过、 降级、撤职政务处分，对党委书记（代行矿长职责）处 2022 年收入 100％的罚款；对潞安晋中公司党委书记（履行总经理职责）、驻矿安监员 2 人处以党内严重警告、政务警告处分；对亚昌公司法定代表人移交相关单位进行处理。
潞安五矿发生一起较大责任事故，造成 3 人遇难，依据
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第
（ 二 ） 项规 定， 对潞安 五矿处 人民 币贰佰 万元整
（¥2,000,000.00）的罚款；潞安五矿发生事故后，未在规 定时间内上报，属迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第 四十六条第（一）项规定，对潞安五矿给予警告，并处人民 币壹拾伍万元整（¥150,000.00）的罚款；潞安五矿发生事 故后，谎报事故地点和死亡人数，依据《生产安全事故报告 和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定，给予潞安五 矿处人民币叁佰万元整（¥3,000,000.00）的罚款。合并对 潞安五矿给予警告、 并处人民币伍佰壹拾伍万元整
（¥5,150,000.00）的罚款。
 
由山西省住房和城乡建设厅依据《中华人民共和国安全 生产法》《中华人民共和国建筑法》等相关法律，依法吊销 新格公司矿山工程施工总承包壹级资质；由阳泉市市场监督 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规 依法对亚昌公司作出处理。
十、防范措施和整改建议
（一）规范煤矿外包工程管理
潞安五矿要统一负责外包工程施工单位的安全管理，全面对井下外包工程项目进行清查，严禁将采掘作业工程外包，严禁将经营项目违规分包转包；把好项目审批、合同签订、资质审核、人员审核各个关口，严格履行安全管理协议，加强日常安全监督检查。
（二）强化现场安全管理
潞安五矿要严格现场安全管理，完善安全防护设施设备， 要加强入井检身、人员定位识别卡、入井人员证件管理，要提升日常检查、专业检查、定期检查的质量，做到安全监督检查全覆盖。
（三）扎实开展治本攻坚三年行动
潞安五矿要扎实开展治本攻坚三年行动，严格落实《关 于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，认真 宣贯执行《煤矿安全生产条例》，聚焦制约安全生产深层次 矛盾问题，强基固本，全面提升装备水平，全面提高矿井管 理水平，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题；要加 快视频反“三违”工作进度，完善系统、建章立制、狠抓考
 
核，强化视频监控的震慑作用，让职工树立“不敢违”“不 能违”的安全意识。
（四）加强职工安全生产教育和培训
潞安五矿要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 解事故应急处理措施；要加强事故警示教育，以案促改，用 别人的事故警醒自己，做到举一反三，杜绝同类型事故重复 发生；要开展井下职工急救知识的培训工作，普及职工的自 救互救技能知识，让职工面对出血、骨折、心脏骤停等突发 状况时能进行伤情判断，进行有效处理，并建立健全与医院 联动救治机制，最大限度地减少因现场救护不及时、操作不 规范而造成伤员伤情恶化、危及人身安全的情况。
（五）进一步增强法治意识
潞安五矿要增强法治意识，提高对事故信息报告工作的 认识，加强对事故报告有关规定和要求的学习，一旦发生事 故，要按规定及时、如实报告事故情况，严禁迟报、漏报、 谎报和瞒报事故。
（六）上级公司要进一步强化主体责任
潞安集团、潞安晋中公司要依法履行安全生产第一责任 者责任，进一步加强下属企业监督检查，扎实开展治本攻坚 三年行动，全面提高监督检查质量、增大检查覆盖面，要强 化对所属矿井反“三违”等安全管理工作的督促指导，加快 推进视频反“三违”工作。潞安集团要配齐关键岗位人员，
 
优化管理体系，提升安全管理水平。
（七）地方监管部门要进一步压实属地监管责任
阳泉市应急管理局要落实好属地监管责任，认真履行安 全监管职责；要严格执法计划编制和执行工作，配强配齐监 管人员，合理分配执法资源；要充分发挥煤矿安全监管包保 小组的作用，加强安全监督检查，及时督促煤矿企业做好重 大风险管控和隐患排查治理工作；加强监管人员业务培训， 提升监管人员专业素质。
</矿山生产安全事故报告和调查处理办法></煤矿安全监管></潞安化工集团公司生产企业></晋中分公司安全管理制度></安全管理制度汇编></安全管理制度汇编></安全管理制度汇>

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