2024年10月16日11时06分，贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿（以下简称金佳矿）地面101带式输送机张紧重锤处发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失263.6万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）等规定，2025年3月25日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同盘州市人民政府及能源局、应急局、公安局、总工会，成立贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿地面“10·16”机电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请盘州市纪委监委介入事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析，并在专家组的协助下，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并就调查中发现的问题提出防范措施建议，现将调查情况报告如下。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

金佳矿位于贵州省六盘水市盘州市翰林街道办境内，是贵州盘江精煤股份有限公司下属一座集原煤生产及洗选加工为一体的矿井。矿区面积为41.6741km2，布置有三个生产井区，分别为：金一井区、金二井区、佳一井区。

1.矿井持证概况

工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证齐全有效。

2.安全管理机构设置和安全管理制度建立情况

金佳矿实行矿、区（科、厂）、队三级管理模式，设置有调度室、安检科、洗煤厂、机电运输科等安全管理机构；配备有矿五职矿长，设置有专职地测、机电、采掘、经营、通防副总工程师各1名。

3.煤矿劳动组织情况

煤矿作业方式为“三八制”。

4.煤层赋存情况

井田内煤系地层含煤30至60余层，其中可采和局部可采煤层共15层。

5.矿井主要生产安全系统

（1）开拓系统及采掘布置。矿井开拓方式为平硐+斜井多井筒分区域综合开拓，共分为三个井区（金一井区、金二井区、佳一井区），有一个生产水平，开采水平标高为+1721m，矿井共布置11条井筒。

（2）通风系统。矿井通风方式为分区抽出式通风。

（3）排水系统。三个井区的涌水均排至1721大巷水沟，经主平硐排至地面。

（4）供电系统。三个井区均采用双回路供电，分列运行，供电满足安全生产需要。

（5）瓦斯抽采系统。矿井地面共建有3座永久瓦斯抽采站，实现高、低负压独立抽采，满足矿井瓦斯抽采需要。

（6）提升系统。三个井区分别安装1台斜井提升绞车用于井区设备、材料的提升运输；采煤、掘进工作面使用防爆柴油单轨吊运输设备、材料。

（7）运输系统。三个井区分别由上（下）山、联络巷和石门带式输送机运输至井区煤仓，金一、金二井区煤仓中转经1721运输北大巷002、003带式输送机、佳一井区煤仓中转经1721南运输大巷带式输送机，汇聚至主平硐001带式输送机输送出井。原煤出井后，通过地面101、102、301带式输送机运输至洗煤厂原煤罐上方，构成矿井主运输系统。

（8）安全监控、人员位置监测及通信联络系统。安全监测监控系统为KJ70X型，人员位置监测系统为KJ225型，通信联络系统为华为 U1981 型，应急广播系统为 KXT223.1（A）型。

（二）事故地点情况

事故发生在金佳矿地面101带式输送机张紧重锤处。101带式输送机为金佳矿洗煤厂原煤运输设备，由金佳矿机电运输科管理。101带式输送机张紧重锤位于机头后方18.8m位置，采用滚筒垂直配重的方式进行张紧。事故发生时，重锤上沿距底板高度1m，下沿距底板高度0.1m，重锤距离张紧滚筒底部0.2m，重锤往机头方向有一个离地面约1.8m的平台（以下称二平台），重锤滚筒胶带距二平台水平距离0.28m，二平台靠近张紧胶带方向有煤泥呈锥形堆积，堆积高度约1.3m，煤泥湿滑。

经现场勘查，遇难人员喻波倒地位置位于张紧重锤往机尾方向左侧地面，头朝101带式输送机机尾方向，脚朝101带式输送机机头方向距张紧重锤约0.5m；头部倒地位置有血迹，张紧滚筒非行人侧轴承座上有一个破裂的安全帽，张紧重锤上沿煤泥有刮擦痕迹。二平台上堆积的煤泥没有清理和刮擦痕迹。

（三）公安机关立案侦查情况

经盘州市人民政府组织相关部门核查，于2025年3月20日提交核查情况，未发现有证据证实死者系他杀。

尸表检及死亡诊断情况：头部、骨盆、下肢等多处骨折，多处组织挫伤等。

二、事故发生经过及应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年10月16日8时，机电运输科井运队队长吴某某、跟班队长胡某某组织召开班前会，会上安排李某某等3人到101带式输送机机尾段打皮带扣，安排喻某（遇难者）到101带式输送机走廊中部清理煤泥。8时50分，101带式输送机停机停电，开始打皮带扣，清理皮带走廊煤泥。10时50分许，完成打扣工作。11时左右，吴某某安排胡某某找人清理101带式输送机张紧重锤处二平台上的煤泥，胡某某将正在101带式输送机走廊中部清理煤泥的喻某叫到走廊外场地上，安排喻某将二平台上堆积的煤泥铲到二平台下方，再用手推车运到102带式输送机机尾。随后，胡某某返回101带式输送机走廊旁加工皮带清扫器。11时06分，胡某某听到101带式输送机张紧重锤处有异响，立即过去查看，发现职工喻某倒在101张紧重锤侧方，呼叫无应答，口、鼻有血迹，立即通知停止101带式输送机运行，并到101带式输送机走廊侧门通知吴某某，吴某某随即组织人员施救。

（二）应急处置及救援情况

接到吴某某电话报告后，机电运输科调度员袁某立即向科长曾某、矿调度室、矿长付某某等报告事故情况。曾某、吴某某等人立即用担架将喻某抬上车送医救治。同时，矿调度室立即联系盘江总医院，启动矿医联动“双向奔赴”。途中由医院救护车转运，于11时44分到达盘江总医院抢救，12时57分，经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后已妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，煤矿响应及时，应急处置过程中未发生次生事故。

（五）事故报告情况

事故发生后，煤矿向盘州市能源局、盘州市人民政府报告了事故情况。11时28分，向国家矿山安全监察局贵州局报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失

经调查认定，该起事故造成1人死亡，直接经济损失263.6万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

工人在101带式输送机二平台上清理煤泥时，被运行中的胶带带入张紧滚筒与重锤之间挤压甩出，导致事故发生。

（二）间接原因

1.风险辨识不到位。101带式输送机二平台煤泥堆积，未研判出清理煤泥过程中存在的安全风险。

2.“双全日”工作不到位。隐患排查治理不到位。一是101带式输送机二平台处未安设护栏，且煤泥长时间堆积，未及时清理；二是101带式输送机张紧滚筒处未设置紧急停车装置，未安设防护栏及警示牌板。

3.安全培训不到位。职工安全教育培训针对性不强，学习贯彻事故警示信息和安全生产现场管理负面清单有差距，职工自主保安意识不强，事故教训未入脑入心。

（三）事故性质

经调查认定，金佳矿地面“10·16”机电事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，不再追究责任的人员

喻某，事故当班作业人员，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）对事故有关责任人员处理建议

1.吴某某，机电运输科井运队队长，负责井运队全面管理工作。对井运队安全管理不力，隐患排查治理不到位，对清理101带式输送机二平台煤泥的风险研判不到位。违反了《煤矿安全规程》第八条第三款[[1]]规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项[[2]]的规定，建议给予警告，并处罚款。

2.曾某，中共党员，机电运输科科长，负责机电运输科全面工作。组织开展“双全日”工作不力，对职工安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项[[3]]规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[4]]规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第二十五条第五项[[5]]之规定，建议给予政务警告处分。

3.苗某某，中共党员，机电副矿长，负责全矿机电运输管理等工作。组织开展“双全日”工作不力，隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第二十五条第五项之规定，建议给予政务警告处分。

4.冯某某，中共党员，党委书记，负责煤矿党建全面工作，对煤矿安全培训工作履行监督职责。对职工安全教育培训工作监督不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第十二条[[6]]之规定，建议对其进行谈话提醒。

5.付某某，中共党员，矿长，负责煤矿安全生产全面工作，为煤矿安全生产第一责任人。组织开展“双全日”工作不力，隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[[7]]规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[8]]规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。依据《国有企业管理人员处分条例》第十二条之规定，建议对其进行谈话提醒。

（三）对事故责任单位的处理建议

金佳矿开展“双全日”工作不力，隐患排查治理不到位。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[[9]]规定，建议处罚款人民币柒拾万元整（¥700,000.00）。

六、事故防范措施

（一）加强安全培训，提升职工安全意识。煤矿要强化职工安全教育培训工作，结合岗位实际，加强对各类警示信息和安全生产现场管理负面清单的学习，提升安全教育培训的针对性、有效性，进一步提高职工的安全意识和自主保安能力，杜绝违章作业、冒险作业。

（二）强化风险研判，加强隐患排查治理。煤矿要强化风险研判，安排每一项工作前必须进行安全确认，用好“实测实量实名制”等检查方法，进一步强化地面和井下隐患排查治理。

（三）持续深化“双全日”工作，进一步抓好全员查“三违”反“三违”工作。煤矿要重新梳理设施设备清单，将地面设施设备纳入隐患排查内容，强化包保责任落实，把标准规范落实到每一个系统、每一项制度、每一个岗位、每一个作业点、每一名从业人员、每一台设备。要严格落实“无视频不作业”工作要求，安排专人管理各作业地点视频监控，实时查看视频，全员、多渠道查“三违”反“三违”。

[[1]] 《煤矿安全规程》第八条第三款：从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业。

[[2]] 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。

[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[[5]] 《国有企业管理人员处分条例》第二十五条第五项：国有企业管理人员有下列行为之一，造成不良后果或者影响的，依据公职人员政务处分法第三十九条的规定，予以警告、记过或者记大过；情节较重的，予以降级或者撤职；情节严重的，予以开除：（五）不履行或者不依法履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。

[[6]] 《国有企业管理人员处分条例》第十二条：国有企业管理人员违法行为情节轻微，且具有本条例第十一条第一款规定情形之一的，可以对其进行谈话提醒、批评教育、责令检查或者予以诫勉，免予或者不予处分。

[[7]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[[8]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[[9]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生煤矿生产安全事故，对负有责任的煤矿企业除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。