2018年9月9日，灵山县丰塘镇垃圾中转站（以下简称中转站）发生一起机械伤害人员事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故发生，参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法》等有关法律法规，灵山县人民政府于2018年9月12日成立了灵山县丰塘镇“9·9”垃圾中转站机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），制定了《灵山县丰塘镇“9·9”垃圾中转站机械伤害事故调查方案》。事故调查组由县政府副县长李翠平、章建军担任组长，并分别负责事故原因调查和善后处置工作。县政府办刘忠月、县安监局局长苏聪任副组长，事故调查组成员从县安监局、公安局、住建局、市政局、人社局、总工会、法制办等有关部门和丰塘镇政府抽调人员组成。同时邀请县监察委员会派员参加。

事故调查组按照科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

一、事故相关单位和人员基本情况

（一）垃圾中转站基本情况

1.垃圾中转站：该站位于丰塘镇政府机关所在地西南方向，隶属丰塘镇丰塘村委会茶油自然村，占地2.3亩，距丰塘镇政府机关所在地1.8公里。中转站内建有垃圾压缩机，该设备于2016年由县住建局开始建设，2017年10月18日完成主体工程及设备安装，2018年6月27日移交给丰塘镇国土规建环保安监站直接管理使用。中转站的主要功能：收集全镇生活垃圾并进行压缩处理，并统一转运至县垃圾填埋场。

2、事故设备情况：事故设备为普惠PY2ZⅡE型侧翻垂直压缩机（见图-1），由长沙普惠环保机械有限责任公司制造。主机外形尺寸为长6430mm×宽4980mm×高4800mm，地面部分主要由机架、压缩机构、压缩油缸、液压站等构成，地下隐蔽部分主要由垃圾箱、推铲等组成。最大压缩力120吨。型号：PY2ZⅡ100E，垃圾箱容量：10T，液压系统压力：21Mpa，电源容量：三相15kw。

图-1

（二）相关单位基本情况

1、农村垃圾处理中心（中转站）行业管理方。灵山县住房和城乡建设局（以下简称：县住建局），法人代表叶缨；安全生产分管领导：党组成员、副局长宁德艺；项目建设分管领导:党组成员、副局长颜凯波。

2、中转站管理机构。灵山县丰塘镇国土规建环保安监站（简称：镇“四站”），为丰塘镇政府直接管理的下属事业单位。

（三）相关人员情况

1、农**（已殁），男，36岁，身份证号码：450721XXXXXX24141X，住灵山县丰塘镇丰塘村委XXX。为中转站操作员。与妻子梁**及三个女儿住在中转站对面的铁皮房里，住处与中转站之间相隔一条公路。

2、农**，男，58岁，身份证号码：452824XXXXXX2151414，住灵山县丰塘镇灵丰西路XX号。镇“四站”站长，负责全面工作。

3、黄**，男，34岁，身份证号码：450721XXXXXX071419，住灵山县丰塘镇平岭村委会XXXX号。任灵山县丰塘镇党委委员、武装部部长，分管镇“四站”和安全生产工作。

二、事故经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故经过及救援情况

2018年9月9日晚上19点30分左右，农**从丰塘街收集垃圾回到中转站，将回收的垃圾进行压缩处理。21时20分许，在家做饭的梁**未见农**回家吃饭（平时21时左右农**已回到家），便走到家门口朝中转站方向喊农**，未见应答，梁**即回住房拿手机拨打丈夫的电话，寻着电话铃声到中转站。到中转站后，梁**发现农**颈部靠下的位置被压缩机卡住，压缩机的控制箱闪烁红灯，同时伴随着“嘀-嘀”的响声。当时情况是，农**的身体处于站立姿态，右手紧握黄油枪，手臂略微弯曲，黄油枪置于右肋下部，左手向左前方伸出，头部侧向左边，面部发黑。如图二

（图二）

梁**惊慌中查不到大哥农**及其他亲属的电话，立即拨打了外父梁**的电话，并将所见情况相告。

21时22分，梁**将情况转告农**。农**赶到事故现场后，不懂如何操作压缩机，分别找来黄油枪、木条、铁钎尝试撬开机器进行救援，但都没能撬动。

21时34分，农**用农**手机拨打镇“四站”站长农**的电话请求救援。农**随后电话通知黄**（镇“四站”职工）、曾**（镇“四站”人员）、邓**（镇“四站”副站长）前往中转站。

21时40分许，农**、黄**、曾**、邓**四人先后到达中转站。见到情况严重，农**随即电话报告分管领导黄**，镇长陈**，通知镇“四站”副站长黎**。随后，农**拨打丰塘卫生院电话，黄**拨打119报警电话，分别请求救援。

21时55分许，分管领导黄**到达中转站指导救援。

22时20分许，消防救援人员赶到事故现场随即展开救援。

23时20分许，消防人员成功将机器构件切解，将农**从机器上移出。经在场的丰塘镇卫生院医务人员再三确认，农**已无生命体征。

（二）善后处理情况

接到事故报告后，受县委书记曾智、县长刘钦的委派，县政府办公室副主任刘忠月带领由公安、安监、住建、质监、人社、县总工会等部门有关领导组成的工作组前往事故现场实地了解情况，并与丰塘镇政府有关领导开展善后处置和事故调查等工作。

事故调查组成立后，在副县长章建军的挂帅下，善后工作组积极开展善后处置工作，并认真按照章副县长的要求一直积极主动与遇难者家属保持密切的沟通与协商，协助遇难者家属办理相关手续与事宜等。目前正在按照相关程序办理赔付等善后事项。

由于县领导高度重视，指挥得当，及时开展应急救援行动，善后工作处置妥善，此事故在社会上没有造成不良影响。

三、事故发生原因及性质

（一）事故直接原因

农**严重违反机械操作规程，在启动机器的自动运行系统后违规进入禁止进入的范围，导至颈部下方、胸部上部受机器受挤压而造成颅脑外伤，颈背髓损伤和胸部挤压伤而死亡，此为事故发生的直接原因。由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，根据现场作业安全环境与现场人员笔录分析，无法判断死者农**进入垃圾压缩机的方式。

（二）事故间接原因

1、镇“四站”安全生产管理不到位。该站未认真落实安全生产主体责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立事故隐患排查治理制度，未制订有安全生产应急预案，未及时排查生产安全事故隐患。

2、县住建局履行管理职责不到位。该局在2018年5月委托镇国土规建环保安监所（现“四站”）对农村垃圾处理中心（中转站）进行管理后，再未明确自己在农村垃圾处理中心（中转站）的管理职责，从未指导镇中转站开展安全生产工作。

3、镇“四站”人员职责不明确。站内人员分工不明确，未明确有垃圾中转站的安全生产管理人员，各项安全生产措施无人抓、无人落实。

（三）人为破坏因素排除情况

经调查现场勘查、试机分析，排除他人误操作、谋杀、机械故障等因素引起事故发生的可能。

（四）事故性质

经查，灵山县丰塘镇“9·9”垃圾中转站机械伤害事故是一起生产安全责任事故。事故等级为：一般事故。

四、事故责任认定及处理建议

按照“四不放过”原则，参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对灵山县丰塘镇“9·9”垃圾中转站机械伤害事故有关责任人做出如下处理：

（一）事故责任认定

1、由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，根据现场作业安全环境与现场人员笔录分析，无法判断死者农**进入机械而出不来的原因和方式，但是，按照悬挂于墙上的《YP2ZΠ100E型压头侧翻式垂直压缩机垃圾中转站操作规程》《特别提示》《E/EC/S型站安全作业警示》等规章制度，农**为无视机械的操作规程等要求。所以，在这起事故中，只能认定为农**严重违反机械操作规程而造成的生产安全事故，负直接和主要责任。

2、镇“四站”未认真落实安全生产监管责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未制订有安全生产事故应急预案，未建立事故隐患排查治理制度，未及时排查生产安全事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报，导致事故发生，对事故负有重要责任。

3、县住建局作为行业管理部门，在委托镇国土规建环保安监所（现“四站”）对农村垃圾处理中心（中转站）进行管理后，再未明确自己在农村垃圾处理中心（中转站）的管理职责，从未指导镇中转站开展安全生产工作。在此事故中负有管理责任。

4、农**，作为镇“四站”站长，全面负责安全生产工作，未明确垃圾中转站管理责任人员，未督促、检查垃圾中转站的安全生产工作和及时消除安全事故隐患，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故负领导责任。

5、黄**，镇武装部长，分管镇“四站”和安全生产工作的领导，对安全生产工作重视程度不够，未能认真督促镇“四站”认真落实安全生产管理要求，对事故负有责任。

（二）对相关责任人及单位的处理建议

1、镇“四站”未认真落实安全生产管理责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未制订有生产安全事故应急预案，也未组织过相应的应急演练。未建立事故隐患排查治理制度，未及时排查生产安全事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。建议“四站”向丰塘镇人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取经验教训，进一步加强和改进安全生产工作。同时，由县人民政府在全县范围内进行通报批评。

2、县住建局作为行业管理部门，在委托镇国土规建环保安监所（现“四站”）对农村垃圾处理中心（中转站）进行管理后，再未明确自己在农村垃圾处理中心（中转站）的管理职责，不明确该项工作的分管领导，从未指导镇开展安全生产工作。建议县住建局向县人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取经验教训，进一步加强和改进安全生产工作。

3、农**，无党派人士，镇“四站”负责人。经查，该同志未明确站内人员分工，应履行组织制定并实施垃圾中转站的安全生产教育和培训计划，督促、检查垃圾中转站的安全生产工作和及时消除安全事故隐患等职责，而未履行，建议移交灵山县监察委员会进行调查处理。

4、黄**，镇党委委员、武装部长，分管安全生产工作。对安全生产工作重视程度不够，对镇“四站”履行安全监管职责督促指导和督促检查不到位。建议向镇人民政府作出书面检查，并由镇人民政府对其进行诫勉谈话。

五、事故防范及整改措施建议

各镇（街道）、各单位和有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神，切实加强组织领导，强化责任落实，深入开展安全生产大检查，严格安全监管执法，以确保全县安全生产形势保持稳定。同时，要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化所辖企业的安全生产管理，促进全县各类企业安全运行。为此，提出如下整改措施建议：

（一）强化“红线”意识，增强紧迫感和责任感

各镇（街道）、各部门和各单位领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，充分认识到机械设备使用的高风险，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作之首。第四季度历来是安全生产的关键时期。临近年底，各类企业进入生产高峰，取暖用气、用火用电需求旺盛，群众出行和聚会集会活动增多，人流物流车流密集，再加上低温、雨雪、冰冻等灾害性天气多发，往往导致事故多发频发。各镇（街道）、各有关部门和单位要清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，进一步强化红线意识和底线思维，切实增强紧迫感、责任感和使命感，采取更加有力的针对性措施，切实做好当前安全生产工作。

（二）切实落实政府及有关部门的安全监管责任

各镇（街道）及各行业主管部门要落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对企业安全生产的监督管理责任，强化基层安全生产监管，切实落实对企业的属地监管责任。对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事故的，要严肃追究责任。

（三）突出重点行业领域，狠抓隐患排查治理

各镇（街道）、各有关部门和单位要深刻汲取事故教训，紧盯事故多发易发的重点地区、重点行业领域和重点企业，强化隐患排查治理，着力排查风险、消除隐患、防范事故，要结合实际开展针对性安全专项整治。同时，及时墩促所辖企业，要认真吸取这个事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制；要依法做好企业人员的安全生产保障，落实参加工伤保险制度；要把安全生产规章制度落实到具体工作中，组织制定教育培训计划，要根据作业环境（不同的行业、企业）有针对性的开展安全教育培训活动，使企业员工具备必要的安全知识，熟悉有关的安全规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和必要的安全防范知识，构筑起人人要安全的氛围；要加强现场作业管理，制定安全防范措施和完善作业条件，确保生产作业安全，严防事故发生。