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防城港梅源金属加工有限公司“6·25”机械伤害死亡事故调查报告

  来源:港口区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年12月26日

2022年6月25日22时40分左右,港口区沙潭江街道辖区内防城港梅源金属加工有限公司加工厂内发生一起工人清理输送带漏料时,不慎被卷入输送带,致1人死亡事故。根据国务院关于事故调查的有关规定,经港口区人民政府批准,成立了由区委常委、副区长为组长,工信、应急、市场、商务、卫健、公安、工会、人社、沙潭江街道办等部门为成员的事故调查组,开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2022年6月25日22时40分左右。

(二)事故发生单位:防城港梅源金属加工有限公司。

(三)事故发生地点:防城港梅源金属加工有限公司加工厂内。

(四)事故类别:机械伤害。

(五)伤亡人数:死亡1人。

二、基本情况

(一)事故发生相关单位及人员的基本概况

1. 防城港梅源金属加工有限公司(以下简称梅源公司),成立于2021年10月21日,注册资本300万元整。公司法定代表人:林学标,统一社会信用代码:91450602MA7B4KQW3G,注册地址:防城港市港口区沙潭江街道国际茗城1栋405,营业期限:长期;经营范围:一般项目:有色金属压延加工;金属切削加工服务;有色金属合金制造;再生资源加工;再生资源销售;金属废料和碎屑加工处理;有色金属铸造;装卸搬运;劳务服务(不含劳务派遣);金属表面处理及热处理加工;金属切割及焊接设备销售;黑色金属铸造;金属切割及焊接设备制造(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

2.林学标,男,1957年11月11日出生,身份证号:35**************1,户口住址:福建省福州市长乐市梅花镇西村八一八中路建设巷24号。为梅源公司的法定代表人,事故发生时不在现场。

3.王道飞,男,汉族,1987年9月25日出生,身份证号码:35**************0,户口住址:福建省长乐市文岭镇东吴村王朱31号。梅源公司加工厂厂长。

4.骆永杰,男,汉族,1987年8月8日出生,身份证号码:45**************6,户口住址:广西防城港市港口区光坡镇潭油村大坳组39-1号。为梅源公司加工厂机修电工兼职安全员,上班时间为每天8:00——16:00,事故发生时不在现场。

5.黄忠奇,男,壮族,1978年3月1日出生,身份证号码:45**************X,户口住址:广西防城港市防城区华石镇华石村上三浪组17号。为梅源公司加工厂(16:00——24:00时段)带班班长,工人作业前都由其进行安全教育培训及安全技术交底。

6.死亡人员基本情况

蒙珍梅,女,37岁,身份证号码:45**************8,户口住址:广西大化瑶族自治县江南乡尝梅村选四屯16号。梅源公司加工厂皮带工岗位工人。

二、事故发生经过和事故救援及事故善后处理情况

(一)事故发生经过和救援情况

2022年6月25日16时许,在梅源公司加工厂内焖渣遴选棒磨6号机房,黄忠奇和工友蒙珍梅等10个人一起打卡上班,在例行召开了10分钟安全班务会后,各自回到岗位开始工作。22时40分左右,黄忠奇听到其老婆廖彩兰用对讲机喊叫中控停机,皮带卷到人了,黄忠奇随即拉闸停机,并赶到事发地点。在事发点,黄忠奇看见廖彩兰和机修工友廖书兴都在场,蒙珍梅的一条手臂和一把长约1.5米左右的铲子被卷进离地面高约1米的皮带里面,蒙珍梅膝盖弯曲站在皮带底下,鼻子流血,已经没有意识。随即,黄忠奇打电话向林学标汇报,廖书兴也立即拨打120,并报告王道飞。公司立即安排人员通知蒙珍梅家属,蒙珍梅家属约23时左右到达事发地点。随后救护车到达并将蒙珍梅送往钦州市第二人民医院救治。26日零时10分左右,蒙珍梅被送到钦州市第二人民医院,约零时30分,经医院抢救无效死亡。

(二)事故善后处理情况

事故发生后,港口区相关部门督促协调事故发生单位妥善处理善后工作。6月26日,事发企业积极与死者家属进行沟通,并配合做好相关善后工作,协商赔偿事宜。6月29日,双方达成赔偿协议,梅源公司一次性支付人民币120万元给死者家属,善后工作基本完成。

(三)事故报告情况

该起事故发生在2022年6月25日22时40分左右。防城港市应急局值班室于2022年6月26日17时45分接到市政府《领导批示》,要求对该起事故开展调查处理工作。17时52分,防城港市应急管理局将该事故转交港口区应急局核查。2022年6月26日22时47分,港口区应急局将初步核查情况向防城港市应急局汇报。截止汇报前,港口区应急局及其他负有安全生产监督管理职责的部门仍未收到梅源公司关于该起事故的任何报告。

三、事故造成的损失

事故造成1人死亡,初步估计造成直接经济损失约130万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

(一)事故原因分析

1.直接原因:蒙珍梅安全意识不足,未严格遵守公司的《皮带岗位安全操作规程》,在焖渣遴选棒磨6号机房皮带运转时,进入皮带下方清理漏料,导致其被运转的皮带卷入,致其死亡。

2.间接原因:梅源公司对从业人员安全教育不到位,没有严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程(规程要求落实2人同时在岗,实际只安排1人);对现场安全管理不到位,加工厂内没有警示标志,焖渣遴选棒磨6号机房没有设置安全防护栏等安全防护设施。

(二)事故性质

经调查认定,这是一起安全防护设施缺失、违章作业导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任单位、相关责任人的处理建议

(一)事故责任的认定

1. 蒙珍梅安全意识不足,未严格遵守公司的《皮带岗位安全操作规程》,在焖渣遴选棒磨6号机房皮带运转时,进入皮带下方清理漏料,导致其被运转的皮带卷入。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定,应对事故的发生负主要责任。鉴于蒙珍梅已在事故中死亡,建议不再追究其法律责任。

2.梅源公司对从业人员教育不到位,没有严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程(规程要求落实2人同时在岗,实际只安排1人),对现场安全管理不到位、安全防护措施落实不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。”、第三十六条第一款“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废, 应当符合国家标准或者行业标准。”以及第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定,应对事故的发生负主要责任。

3.林学标作为梅源公司的法定代表人,事故发生后,没有在规定的时限内向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第九条“事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定,应对事故的发生负次要责任。

4.王道飞作为梅源公司加工厂厂长,对加工厂的安全管理混乱:场内没有安全警示标志、没有严格按照公司的《皮带岗位安全操作规程》配足皮带岗位人员、焖渣遴选棒磨6号机房没有设置安全防护栏等安全防护设施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责”第(五)项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;”的规定,应对事故的发生负次要责任。

5.黄忠奇作为加工厂(16:00——24:00时段)带班班长及安全管理人员,没有根据加工厂的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;没能及时发现蒙珍梅违规操作,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定,应对事故发生负次要责任。

(二)对事故责任单位、相关责任人的处理建议

按照国家生产安全事故处理“四不放过”的原则,对事故责任单位及相关责任人的处理建议如下:

1.港口区应急管理局对事故责任单位防城港梅源金属加工有限公司和林学标迟报依法进行处罚。

2.港口区应急管理局责成事故相关责任单位防城港梅源金属加工有限公司对相关责任人依据公司规定进行处理,处理情况报港口区应急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.防城港梅源金属加工有限公司要认真加强对从业人员安全教育培训,严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,加强对加工厂现场安全管理,确保安全防护措施落实到位,防止事故发生。

2.各镇(街道)要吸取这起事故教训,认真开展安全隐患排查整治,依法打击安全生产领域违法违规行为,确保辖区安全稳定。

3.工信部门要加强辖区内企业的管理,切实履行行业安全监管职责,加大辖区企业安全生产指导和安全隐患排查,督促企业落实主体责任,防止类似事故发生。

4.各行业主管部门要按照“谁主管、谁负责”的原则,落实“三管三必须”要求,加强对本行业企业的日常安全生产监督管理,督促企业落实安全生产主体责任,切实开展安全隐患排查整治,防止安全事故发生。

防城港梅源金属加工有限公司

“6·25”机械伤害事故调查组

2022年8月18日

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