2023年4月21日10时45分，漓佳公司拉伸车间精制工段矫直工人杨全标和黄金元在精制2#矫直机对12*0.8*7500mm的铜管进行精整矫直过程中（矫直牌号为：HAL77-2，黄金元在前面投料，杨全标在后面接料），该车间拉伸工阳金兰在精制2#矫直机右边区域协助航吊工完成调运工作后，突然从出料口间隙穿过，正好被矫直出来的铜管从左侧击穿腹部。矫直机操作人员黄金元、杨全标发现事故后立即按了紧急停机并帮忙呼救，现场员工潘通裕看见阳金兰伤势比较严重，10时46分打电话给车间领导潘通京，潘通京边赶往现场边拨打120，并向公司相关领导进行了汇报。11时左右救护车到现场把伤者送往桂林市人民医院进行抢救，次日上午11时27分，阳金兰经抢救无效死亡,造成一起一般生产安全事故,直接经济损失128.6892万元。事故发生后，桂林市七星区人民政府立即依法成立了事故调查组，开展了事故调查处理工作，于2023年5月15日形成了《桂林漓佳金属有限责任公司“4.21”机械伤害亡人事故调查报告》，区政府于2023年5月18日对该事故调查报告予以批复。现根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》第二条、第三条的规定，经区安委办同意，于2024年3月14日成立桂林漓佳金属有限责任公司“4.21”机械伤害亡人事故评估小组（以下简称“评估组”），对事故责任追究及整改措施落实情况进行了评估。现将评估情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

2024年3月14日，七星区安委办成立以区委常委、常务副区长文杰任组长，区应急局局长彭斌、区工业和信息化局局长陈凡任副组长，区应急局、区城建局、区工信局、漓东街道办、穿山派出所、区法律事务和法律援助中心、区劳动监察大队、区总工会等有关单位人员为成员的评估组，按照《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》、《广西壮族自治区安全生产委员会办公室关于加强事故调查处理工作的通知》、《桂林漓佳金属有限责任公司“4.21”机械伤害亡人事故调查报告》和《桂林漓佳金属有限责任公司“4.21”机械伤害亡人事故调查报告的批复》，对事故责任单位、事故责任人员责任追究落实情况、整改措施落实情况采取听取汇报、调阅事故原始档案、现场核查及询问的方法，进行了仔细深入评估。对评估过程中发现的问题，当即向事故责任单位进行了反馈，要求立即组织整改。2024年3月26日，评估组召开全体成员会议，经充分讨论，形成评估组意见。

二、事故责任单位和责任人责任追究落实情况

该起事故发生后，调查处置组依法形成了《桂林漓佳金属有限责任公司“4.21”机械伤害亡人事故调查报告》，区政府及时对该事故调查报告予以批复，区应急局按照《事故调查报告的批复》和《事故调查报告》要求，对事故责任单位和责任人落实了责任追究措施：

一是车间拉伸工阳金兰，漓佳公司拉伸车间精制工段拉伸工，安全意识淡薄，在精制2#矫直机正常运行中，擅自从精制2#矫直机出料口的42cm间隙穿过，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

二是漓佳公司的安全巡检隐患排查整改工作不到位，安全风险识别较差，作业现场的安全管理存在管控漏洞，各层级安全管理人员履职不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对该单位进行38万元的行政处罚，该单位于2023年6月20日已全额缴纳。

三是漓佳公司主管安全生产工作的副总经理袁江泉，安全管理工作落实不到位，在对公司拉伸车间进行安全隐患巡查过程中流于形式，未能排查出精制2#矫直机存在较大生产安全事故隐患并及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定，对事故负有责任，由区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行上年度30%的收入的行政处罚24000元，袁江泉于2023年6月20日已全额缴纳。

四是漓佳公司安全环保部部长黎伟宏，负责全公司的安全生产工作，在对拉伸车间进行安全隐患排查过程中，未能及时排查出精制2#矫直机存在较大的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定，对事故负有责任，由区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行上年度30%的收入的行政处罚14000元，黎伟宏于2023年6月20日已全额缴纳。

五是漓佳公司专职安全员曾文明，具体负责拉伸车间安全生产工作，在对拉伸车间进行安全隐患排查时流于形式，未能有效排查出精制2#矫直机存在较大的生产安全事故隐患及制止工人从精制2#矫直机间隙区域通过，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定，对事故负有责任，建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行上年度30%的收入的行政处罚8000元，曾文明于2023年6月20日已全额缴纳。。

三、事故发生单位整改措施落实情况

此起事故发生后，北港集团在《关于桂林漓佳金属有限责任公司“4·21”事故的通报》中对桂林漓佳公司提出八点防范措施，总结执行这些措施同时，漓佳公司安全生产管理委员会多次组织会议研讨，并将决议付诸行动，立即开展了安全生产大检查大排查全员培训等相关工作，整改情况如下：

一、高度重视，全力组织隐患排查治理工作

针对“4·21”事故，桂林漓佳公司以高度负责的工作态度，全面开展现场安全隐患排查工作，公司内部立即成立安全检查工作组对所有机械设备、安全设施、生产环境进行大排查大整治。同时还分别聘请桂林市安全生产专家和集团公司安全专家对生产现场再排查再整治，坚决杜绝安全事故再次发生。

二、严格落实安全生产责任和履行“三管三必须”，认真落实双重预防机制

严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，落实安全责任制，董事长为第一责任人，承担组织、领导安全生产的责任，根据安全生产方针、管理评审的结果、风险评价结果、生产和过程绩效、标准化系统评价结果、改进安全生产管理存在的不足之处，制定安全生产目标和指标，并将目标和指标以安全目标责任书形式分解到各部门，确保目标和指标的实施。公司领导层每周召开安全生产协调会，月度组织召开重大隐患排查整理推进会，组织月度例行安全检查行动，持续推动执行《漓佳公司重大事故隐患专项排查整治2023行动工作实施方案》，自“4.21”事故以来，以公司领导带队共检查81条生产安全隐患。

2023年11月15日，公司开始实施《安全生产联系点管理办法（试行》，建立公司领导干部安全生产联系机制，成立由公司高层领导干部带头, 以交接班为抓手，深入现场抓好安全生产管理，确定领导干部对接生产单位作为安全生产工作联系点，联系点实现生产系统单位全覆盖，进一步履行安全工作的“党政同责”“一岗双责”和“三管三必须”。截止到今天，公司高层累计参加班前班后会48次，在压实一线安全责任工作方面获得员工较好的评价。

为落实全员安全生产责任，持续开展企业安全文化建设，根据《安全、环境、职业健康奖惩办法》，安委会每月会对安全检查中安全隐患、巡检中的“三违”行为、车间自查自检的危险源以及监控视频抽查中的“三违”行为进行绩效考核，对积极主动进行安全隐患排查，提出合理化建议的员工和班组授予“安全管理优秀之星”和“优秀班组”，给与绩效奖励，并以《安全、环境、职业健康检查结果通报》形式进行公示，达到人人知晓、人人参与。2023年，每月例行发布安全、环境、职业健康违规行为检查结果通报，共通报违规行为227起，罚款10330元。

根据北港集团检查中发现《安全生产责任制》中未按“一岗一制”原则制定的不合格项，通过群力群策，反复收集意见，于9月15日重新修编受控，并于9月16日开始对部门和车间负责人进行《安全生产责任制》培训，然后扩展开在公司进行全员培训，目前已培训582人次。为了把桂林漓佳公司双重预防体系建成可操作性、有基本成型系统的台账模式。董事长批准并聘请广西神采环保科技有限公司提供双控体系建设技术服务，完成所有岗位危险源辨识，并制定车间LEC危险源识别分析表。并进行分级管控，采取相应的技术和管理措施，以降低风险等级，确保生产安全。目前，桂林漓佳金属有限公司双重预防体系建设基础已经基本成型，2024年将在双重预防机制的风险辨识、评估、分级、预防措施和分级管控、隐患排查、根源分析、隐患治理上加强推进执行工作，在PDCA中持续改进。推进双重预防体系下沉到班组级以下，提升员工的危险辨识能力和安全意识。

三、利用物理隔离和管理措施，提升安全防护能力

基于桂林漓佳公司设备老旧，生产作业环境不良，短时间无法进行升级改造实现本质安全的现状。为了消除人机交互”的安全隐患，桂林漓佳公司已在精制车间采取了物理隔离和安全警示两方面措施。

物理隔离方面：一是在16#拉伸机与成品库分界线划安全通道，并在成品库边线加装1.3米高防护栏；二是在21#-23#拉伸机电机座后纵向设置安全通道，并在成品库边界线加装1.3米高防护栏；三是把24#拉伸机，ETC-2型探伤机拆除设置横向安全通道，腾出运料车轨道；四是在21#-23#拉伸机尾座设置纵向安全通道；五是在制头设备料架后面通道划纵向安全通道标线；六是在1#矫直机接料平台尾部加装防护挡板（盲板）；七是从1#矫直机接料架尾部至19#拉伸机尾座设置纵向安全通道；八是把1#矫直机至成品锯床安全通道适当缩小，再把成品锯床和半成品锯床位置适当调整，使两台锯床平台前面留有足够空间存放料桶，划上定置标；九是在2#矫直机出料台加装防护挡板（盲板）；十是把轨道处横向安全通道标线加宽米，1#退火炉上料架缩短整改，从进料台至出料台划一条通道线，与轨道间距350毫米。

安全警示方面：一是在1#矫直机-19#拉伸机电机座间隙划标线并在电机座栏网上挂“非工作人员严禁入内”警示标志；二是把2#矫直机接料平台复位到初装时安全距离并固定牢固，挂好“严禁穿行”警示标志。不允许随意挪动，其他设备设施未经设备动力部批准不允许挪动。

精制车间的改善措施为其他车间安全检查提供了很好的模板，在此基础上，熔铸车间、挤轧车间和拉伸车间其他工段对员工通道、应急通道进行了规范划线。对较大空隙点进行风险识别，采取封闭或者悬挂警示标语形式将隐患隔离出来。

四、危险作业重点排查整治，开展能量安全锁定行动

在每次安全大检查中，特种作业和能量锁定作业都是重点检查对象。7月5日，北港集团对漓佳交叉检查不符合项中有7条涉及危险作业，其中包括动火区域不规范、动火审批不严格、动火管理不规范、能量锁定作业申请表填写不规范、高处作业审批表填写不规范。虽然这些都是一般隐患，但公司领导层高度重视，在问题解决布置会上要求所有特种作业和安全管理人员参照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）进行培训学习，对作业票填写、风险识别、采样分析、劳保用品、防护措施等内容进行再培训，再考核。全面开展危险作业隐患排查整治工作，立即开展能量安全锁定专项行动，对不符合作业条件的要立行立改，不能及时整改的要采取防护措施，通过查摆问题消除人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素，把事故消灭在萌芽状态。

五、完善职能设置，做好安全监督工作

桂林漓佳公司设置安全环保部，目前全职安全管理人员共4名，其中新进注册安全工程师1名。拉伸车间另设全职安全员1名。现由安全环保部全职应对公司安全、消防、职业健康、环保和应急管理工作。桂林漓佳公司将根据本单位的实际，配足相关专业技术人员，做好双重预防体系的执行、班组安全生产标准化建设的同时，切实抓好作业现场的安全管理，深入作业现场做好安全监管工作，加强设备设施和员工的管理。

六、做好培训工作，提升员工安全意识

压实安全生产责任，以最坚决的态度、最严格的要求、最扎实的举措，压紧压实责任链条，坚决杜绝“上热、中温、下冷”的现象，切实把安全责任落实到每个环节、每个岗位、每个员工，提升安全意识，牢牢守住安全底线。

2023年，公司总培训达到11478人次。其中内部培训11415人次，包括“4.21”事故教育、三级安全培训、复工复产、安全月、消防月、事故案例、职业健康、安全生产责任制等内容。外部培训人数63人次，包括特种作业、职业卫生、安全管理员等。

目前，桂林漓佳公司在人员的遵章守纪意识，树立正确安全理念，形成良好安全习惯，全面提升作业人员素养等方面还不得不面对一些困难，如一线员工普遍学历较低和年纪偏大问题、人员流动性较大问题，这些因素也会造成安全培训中有漏网之鱼，安全观念难以改变的情况。

七、严密组织，扎实推进隐患排查整治

公司领导以“时时放心不下”的责任感，“如履薄冰、如临深渊”的工作态度，抓实抓细抓好安全生产工作，扎实推进重大事故隐患排查整治工作。2023年公司组织检查15次（其中：专项检查4次，综合检查10次，聘请安全生产专家隐患排查1次），共发现重大安全隐患7项，一般安全隐患309项，对隐患督促部门整改完成率100%。上级公司和政府部门安全检查7次，提出安全隐患27项，已全部完成整改。

八、加强巡检，严查严防“三违”行为

目前桂林漓佳公司采取的巡检方式是，车间安全员全职负责拉伸车间每天的安全检查和整改工作。安全环保部每天两次以上全厂区安全巡检和视频监控不定期抽检。车间主任和管理人员的办公地点在生产现场，实行对车间进行不定期检查。公司领导每周不定期巡检。通过四种相结合的方式对生产现场“三违”行为进行安全管理。

建立健全安全生产责任制同时，让每个岗位员工都知道自己的安全工作职责，自己岗位存在的危险因素和预防措施。通过《安全、环境、职业健康奖惩办法》对每位员工安全生产责任进行考核，按方法中的连带责任内容规定，现给予违规行为的员工每扣1分处罚50元，班长/安全环保员连带处罚，工段长、车间主任/部长按累计扣分等级进行处罚。违规员工的处罚由本工段、车间、部门落实到责任人。根据公司《安全、环境、职业健康奖惩办法》内容规定，给予安全隐患举报人员每人50元/次。

安全意识淡薄，日常的安全检查流于形式，发现安全问题和整改问题的能力不强等原因导致“三违”行为反复发生。桂林漓佳公司计划在四个方面下功夫：一是加强安全教育和培训，提高员工的安全意识和操作技能；二是加强安全管理制度的制定和执行；三是建立完善的安全检查和巡查制度，对生产设备和流程进行定期检查和巡查，及时发现和处理设备故障和隐患，防止安全事故的发生；四是加强与员工的沟通和交流，及时了解员工的安全情况和问题，及时采取措施解决。建立良好的沟通机制，加强员工之间的交流和协作，形成共同的安全意识和文化。

九、推行安全“绿十字”文化建设

为激励广大员工参与安全建设的积极性，营造良好的现场安全文化氛围，根据西江集团要求，结合桂林漓佳公司自身实际，制定《桂林漓佳金属有限责任公司安全“绿十字”文化建设工作方案》，正在推行应用安全“绿十字”，进一步激励员工参与安全生产管理的积极性，实现从“要我安全”向“我要安全”转变。

十、保证安全资金投入有效实施

2023年度安全费用投入累计241.79万元，环保资金投入为58.62万元，资金合计300.41万元，资金投入能满足安全环保隐患治理要求。

四、事故发生单位及行业领域有关人员受教育情况

该起事故调查报告批复结案后，七星区应急局依法把事故调查报告在政务网站进行了公开，接受社会监督，在辖区各行业领域，特别是对机械制造企业起到了很好的警示教育作用。区应急局对事故原因、经过、责任认定及责任追究情况在辖区内部进行了通报，举一反三，对辖区内的有机械作业的企业现场开展了重点检查，对存在安全生产隐患的企业下发了责令整改书，及时消除隐患，并要求该类企业将此起事故传达到每一个从业人员，从中吸取事故教训，进一步提高辖区内机械从业人员的安全生产自我保护、防范意识。

五、七星区政府及相关部门吸取事故教训，强化整改措施落实情况

一是要求区应急局严格落实行业主管责任及各街道办、乡办严格落实安全生产属地管理责任，责令区应急局对辖区内机械加工企业进行实地走访，对不符合安全生产条件的企业要及时停工整顿，防范此类事故再次发生。二是要求各相关部门要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”原则，对机械加工企业开展了安全生产大检查工作，对发现存在安全生产违法行为的相关企业，要及时下达了责令整改指令书，并积极跟踪督促整改、逐项复查验收。三是要求辖区内的机械加工企业要认真吸取此次亡人事故的惨重教训，要求辖区内的机械加工企业要依法依规开展全方面安全生产自查自纠工作，推动企业落实安全生产主体责任。

六、存在主要问题及措施建议

评估期间，评估组对辖区内的部分机械加工企业进行了实地走访，发现仍然存下以下问题：一是部分机械加工企业安全生产责任制度不规范，未将安全生产责任落实到个人；二是部分机械加工企业存在较大安全因素的施工现场未设置安全生产警示标识；三是部机械加工企业未按规定开展安全生产教育和培训工作。针对评估过程中发现的问题，提出如下建议：一是区应急局要进一步加大对机械加工企业的安全生产监督检查力度，督促加强施工作业现场在日常生产过程中的安全生产规范化管理；二是督促机械加工企业落实好安全生产主体责任，依法依规开展安全生产教育培训及相关工作，采取有力安全生产管理措施，使安全生产责任制确实落到实处，形成人人讲安全，人人抓安全的良好氛围，提升事故防范能力，采用强有力的安全管理措施防范生产安全事故的发生。

七、评估组评估意见

从此起亡人事故责任追究及整改措施落实总体情况看，评估组认为，桂林漓佳公司及时的完成责令整改事项。区应急局和有关部门认真吸取此次事故教训，较好落实了《事故调查报告》和《事故调查报告的批复》中有关事故防范措施建议的各项要求，加大了对辖区内机械加工企业的安全监管力度，采取有力安全生产管理措施，使安全生产责任制确实落到实处，形成人人讲安全，人人抓安全的良好氛围，提升事故防范能力，确保七星区经济安全稳定发展。