2021年8日29日，湖南顺丰速运有限公司娄底万宝中转场一名员工在维修皮带运输机时，发生一起事故，造成一人死亡。

娄星区应急管理局接到报告后，立即派员赶赴事故现场进行勘查，询问事故发生经过和原因，并就现场安全处置、汲取事故教训和做好有关善后处理工作提出了具体要求。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，娄星区人民政府成立了由区应急管理局党委书记、局长肖健忠任组长，区纪委监委、区应急管理局、娄星公安分局、区总工会和万宝镇人民政府有关人员组成的湖南顺丰速运有限公司娄底万宝中转场“8·29”事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。同时，邀请娄底市邮政管理局参与事故调查，并聘请专家参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故发生经过和应急处置情况

2021年8月29日11时左右，湖南顺丰速运有限公司娄底万宝中转场运作组长张某荣和设备技术工程师王某找到伍某来（叉车司机），安排其协助王某将20号门面皮带运输机机头与15号门面皮带运输机机头进行调换。因调换的设备重量大，外租了1台大功率叉车过来协助调换工作。

11时10分左右，王某、刘某克（运作员）与二台叉车，对两台皮带运输机机头进行调换，王某和刘某克负责拆除皮带运输机机头的固定镙丝、电器线路和液压油管，叉车负责调换和调整工作。到14时左右，王某和刘某克将对调的皮带运输机机头固定螺栓进行了紧固（输油管路和电气线路未安装），随后，4人一起下班。

14时41分，王某独自一人到15号门面皮带运输机机头处，进行接线、安装作业。15时36分，王某用液压油泵将皮带运输机机头顶起，进入皮带运输机机头下方作业，在作业过程中，王某多次出入皮带运输机机头下方。15时57分，王某在皮带运输机机头下方作业时液压油缸突然失压，皮带运输机机头突然降落，砸中王某的头部和胸部，并将其压在皮带运输机机头下方。

16时6分，快递运输货车进场，运作员肖某兰和曾某燕前往卸车口准备卸车，在经过15号门面处时，看到王某躺在皮带运输机机头下面，两只脚呈八字型打开，叫了王某两声，没有应答。肖某兰当即感觉到情况不对，立即跑往办公室去喊人，边跑边大喊出事了，周边作业人员听到喊声后纷纷赶往15号门面处。在附近的邬某亮（叉车司机）听到喊声赶到现场，看到王某被压在皮带运输机机头下面，立即去驾驶叉车过来，将皮带运输机机头抬起，旁边的人员将王某拖了出来，王某脸上粘满油污和血，鼻孔和嘴角处有血流出，机头下方的地面有大量液压油。

16时11分，运作组长李某看到王某压在皮带运输机机头下后，立即拨打了“120”急救电话，16时28分，“120”医护人员到达万宝中转场对王某进行检查，随后，宣布王某已死亡。

经娄星区万宝镇人民调解委员会调解，2021年9月2日，湖南顺丰速运有限公司与王某家属达成赔偿协议，一次性赔偿家属158.9万元。

二、事故相关情况

（一）事故单位情况

湖南顺丰速运有限公司娄底万宝中转场（以下简称“万宝中转场”）。该单位为湖南顺丰速运有限公司下属单位，成立于2020年6月18日，负责人为喻绪坚（2021年5月21日办理营业执照变更手续，原为喻某某，变更为刘某，因为刘某一直在湖南顺丰速运有限公司担任经营管理部负责人，公司没有新任命万宝中转场负责人，万宝中转场的所有运营工作仍由喻某某负责）。企业类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股的法人独资)。统一社会信用代码：91431302MA4RET6R3D。企业住所：湖南省娄底市娄星区万宝新区仙女街与华泰路交汇处15-28号仓库。经营范围：在隶属企业授权范围内开展国内快递（邮政企业专营业务除外）。

万宝中转场于2020年9月25日取得了娄底市邮政管理局颁发的《湖南顺丰速运有限公司经营快递业务的分支机构名录》许可证。 分支机构名录号：湘邮20100138B0275F；经营范围：国内快递（邮政企业专营业务除外）；隶属企业：湖南顺丰速运有限公司；场所功能：基本型营业场所、处理场所；有效期至：2025年9月22日。

万宝中转场位于娄底市娄星区万宝新区仙女街与华泰路交叉口的天客物流园内的东南侧，承租物流园15至28号厂房仓库门面，承租面积5173.65m2。万宝中转场是湖南顺丰速运有限公司在娄底市区域内的快件分拨集散地，为娄底全境区域的货物分拨中心，负责娄底区域所有收派件的分拨和中转。

万宝中转场现有员工124人，其中，全日制员工39人，非全日制小时工85人。中转场设有运营主管1人，设备技术工程师1人、数据信息员3人、运作组长3人、综合文员1人，由运营主管担任兼职安全员。公司全日制员工采用两班作业制，作业时间为：早班，2时30分至13时20分；晚班，14时至23时30分。非全日制小时工分3个时间段作业，分别为：3时30分至7时30分、11时30分至15时30分、19时至23时。

（二）事故相关单位基本情况

1、湖南顺丰速运有限公司（以下简称“湖南顺丰公司”）。该公司隶属于顺丰集团，公司成立于2001年6月18日，法定代表人：徐丽平，注册资本5000万元。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。统一社会信用代码：91430102727985656Y。企业住所：湖南省长沙县黄兴镇合心路102号长沙顺丰丰泰产业园区内电商办公中心。营业期限：长期。经营范围：国际快递（邮政企业专营业务除外）（快递业务经营许可证有效期至2025年9月28日）；国内快递（邮政企业专营业务除外）（快递业务经营许可证有效期至2025年9月22日）；货物仓储（不含危化品和监控品）；道路货物运输代理；国际货物运输代理；房屋租赁；汽车租赁；企业管理服务；普通货物运输（货运出租、搬场运输除外）；场地租赁；信息系统集成服务；机械设备租赁；装卸搬运（砂石除外）；经济与商务咨询服务；物流信息服务；冷链运营；电子产品检测；信息技术咨询服务。湖南顺丰公司为一家快递收派企业，负责顺丰集团在湖南省境内的快递收派、分拨和中转等工作。

2020年7月22日，湖南顺丰公司取得了长沙县交通运输局颁发的《道路运输经营许可证》，证书编号：湘交运管许可长字430121206681号，有效期至2024年4月28日。经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（冷藏保鲜设备）。

2020年9月23日，湖南顺丰公司取得了湖南省邮政管理局颁发的《快递业务经营许可证》，证书编号：湘邮20100138B，有效期至2025年9月22日。业务范围：国内业务（邮政企业专营业务除外）。

2020年9月29日，湖南顺丰公司取得了国家邮政局颁发的《快递业务经营许可证》，证书编号：国邮20100031-14C，有效期至2025年9月28日。业务范围：国际业务（邮政企业专营业务除外）。

湖南顺丰公司共有正式员工13600人左右，下属单位436家。徐丽平担任公司总经理，负责公司全面工作；邓志开担任公司常务副总经理，协助总经理工作，分管公司经营事项。公司设置有经营管理部、营运部、销售部、人力资源部、财务部、综合部等职能部门，公司总部管理人员220人。

2、湖南天客物流有限公司（以下简称“天客物流公司”）。该公司成立于2010年11月30日，法定代表人：戴卫华。注册资本：3000万元。企业类型：有限责任公司（自然人独资）。统一社会信用代码：91431300565911821K。营业期限至：2030年11月29日。企业住所：娄底市娄星区万宝新区仙女街与华泰路交叉口东南角。经营范围：商贸物流信息咨询服务；仓储服务；预包装食品、散装食品、乳制品（含婴幼儿配方乳粉 有效期至2015年6月2日）、蔬菜、水果、日用品、五金家电、服装、鞋帽、家具、黄金首饰、手机、电脑销售；自有房屋租赁。天客物流公司是一家商贸物流仓储服务企业，主要从事天客物流园的管理工作。

天客物流公司共有员工8人，由梁科武担任公司董事长，负责公司全面工作；王爱军担任公司总经理，负责基建工作；贺立担任公司副总经理，负责天客物流园物业服务及安全生产工作。

（三）事故地点基本情况

万宝中转场仓库为钢结构厂棚，东西向长110m，南北向宽103m。在厂棚西、南侧各布置7个货物转运门面，西侧15-21号门面为进货和娄底区域货物发送口（15号门面为重载货物进仓运输线入口，西16-18号门面为娄底区域货物出口，西20号门面为标快线货物装卸口，西21号为进货卸车口），门面台阶平台上共安装了11台皮带运输机装卸货物；南侧22-28号为发往长沙的货物装车口，采用手推式笼车装车。

事故发生在万宝中转场西侧15号门面重货皮带运输机机头下方。

（四）事故现场勘察情况

1、15号门面台阶平台上安装了一台TWP06型前端可升降四节式皮带运输机，运输机固定段长6m，伸缩长度11m，离地安装高度0.75m，运输皮带宽0.8m，输送速度25m/min,载重≤60kg/m,节数4节，采用液压机驱动液压油缸伸缩进行升降。该机为深圳天和双力物流自动化设备有限公司生产，出厂日期2018年9月，出厂编号：182D25201。

2、皮带运输机液压机油泵放置在运输机旁边未安装至基座上，线路已连接，油泵输油管路已与伸缩油缸连接但未固定，油缸回油油管未连接。

3、皮带运输机旁边散落有零碎部件和维修工具，机头下方淌满液压油，地上有一块纸板，上面残留有血迹。

4、用叉车将皮带运输机机头抬起察看，发现伸缩油缸输油的油管末端安装一组三通接头，接头中间安装了一只球阀，球阀出口无管路连接。球阀处于打开位置，将机头降落时，球阀出口处有液压油溢出。

（五）安全管理方面情况

1、万宝中转场

经调查，万宝中转场成立了以喻某某为安全管理分部组长，各运营小组长为成员的安全管理机构，由运营主管袁某某任兼职安全员。顺丰集团制定了全员安全生产责任制，明确了各岗位的安全职责，明确中转场负责人为中转场安全生产第一负责人，对安全生产工作全面负责；制定了设备技术工程师维修安全管理规范、岗位安全操作标准、安全检查、隐患排查与治理管理规定、安全生产主任管理规定、安全考核与激励管理规定等安全管理规定和各岗位安全操作规程。万宝中转场按照顺丰集团制定的上述相关规定执行。万宝中转场制定了安全周例会推动计划，由主要负责人及设备技术工程师定期组织全体员工召开安全生产例会，通报发现的安全隐患和设备维养需求对接工作；每月由中转场负责人组织所有全日制运作员进行安全教育培训；设备技术工程师王平每月参加由湖南顺丰公司组织的安全培训视频会议；每月由设备技术工程师王平组织对皮带运输机维度、检修进行巡查；每天由各带班运营组长开展日常安全检查。

经调查认定，万宝中转场在安全管理方面存在如下问题：

一是安全管理人员配备不足。该企业从业人员超过100人，未配备专职的安全生产管理人员。

二是督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。未按照顺丰集团制定的《维修安全作业规程》和《岗位安全操作标准》的相关规定督促从业人员严格执行。

三是安全教育培训不到位。未组织非全日制运作员进行安全生产教育和培训，未制订2021年度安全教育和培训计划。

四是维修作业现场安全管理不到位。未及时发现王平独自一人在没有确认支撑牢固或加装支撑装置的情况下进入到皮带运输机机头下作业的行为，也没有安排人员在现场进行安全管理。

2、天客物流公司

经调查，天客物流公司成立了以董事长梁科武为组长，总经理王爱军为副组长的安全管理领导小组；公司副总经理贺立兼任安全管理员；建立了全员安全生产责任制；建立了各项安全管理制度和重点设备的操作规程；制订了生产安全事故应急救援预案；每月组织入园企业召开一次安全生产工作会议；不定期对园区的公共区域进行安全检查；与湖南顺丰公司签订了万宝中转场房屋租赁合同，并签订了安全生产责任书，明确了各自的安全生产工作职责。

经调查认定：天客物流公司履行了厂房出租方的管理职责。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故共造成一人死亡。死者情况：王某，男，汉族，39 岁，身份证号码：432524XXXXXXXXXXXX ，住址：湖南省新化县炉观镇，系万宝中转场设备技术工程师。

（二）事故直接经济损失

此次事故直接经济损失共计168.7万元。

四、事故类别

根据《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-1986的规定，经事故调查组认定，此次事故为机械伤害事故。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

王某，万宝中转场设备技术工程师，在对皮带运输机机头维修时未采取安全防护措施，进入到顶升的皮带运输机机头下方作业，在作业过程中不慎触碰，打开了回油管球阀，致使伸缩油缸突然失压而降落，砸中王某的头部和胸部，并将其压在机头下方，导致其死亡。

（二）间接原因

1、安全管理人员配备不足。万宝中转场从业人员超过100人，未配备专职的安全生产管理人员。

2、万宝中转场督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。维修作业时单独作业，电气设备检修前检修项目负责人未召开检修前安全会议，在伸缩皮带机等设备下维修时未确认支撑牢固或加装支撑装置。

3、万宝中转场安全教育培训不到位。未制订2021年度安全教育和培训计划，未组织非全日制运作员进行安全生产教育和培训。 ⠂ ⠂ ⠂ ⠂ ⠂ ⠂ ⠂

4、万宝中转场维修作业现场安全管理不到位。未及时发现王平独自一人在没有加装支撑装置的情况下进入到皮带运输机机头下作业的行为，作业现场也没有安排人员进行管理。

（三）事故性质认定

经调查组认定：湖南顺丰速运有限公司娄底万宝中转场“8·29”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任单位和人员的处理建议

1、娄底万宝中转场：安全管理人员配备不足，督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，安全教育培训不到位，维修作业现场安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十一条第二款、第二十五第一款和第四十一条的规定，对事故的发生负有责任，建议娄星区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项的规定给予罚款。

2、王某，万宝中转场设备技术工程师，负责设备维修工作，在对皮带运输机机头维修时未采取安全防护措施，进入到顶升的皮带运输机机头下方作业，在作业过程中不慎触碰，打开了回油管球阀，致使伸缩油缸突然失压而降落，砸中王平的头部和胸部，并将其压在机头下方。违反了公司制订的《维修安全作业规程》第11条、《岗位安全操作标准》3.9和《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

3、喻某某，万宝中转场主要负责人，负责运营工作。安全教育培训不到位，未组织非全日制运作员进行安全生产教育和培训，未制订2021年度安全教育和培训计划；督促检查本单位安全生产工作不力，未及时发现作业人员违反操作规程从事维修作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第三项和第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议娄星区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定给予罚款。

4、袁某某，万宝中转场运营主管兼职安全员，负责安全管理工作。安全教育培训不到位，未组织非全日制运作员进行安全教育培训；督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，维修作业时单独作业，电气设备检修前检修项目负责人未召开检修前安全会议，在伸缩皮带机等设备下维修时未确认支撑牢固或加装支撑装置，对事故的发生负有管理责任，建议万宝中转场按照内部管理规定处理。

七、事故防范和整改措施

针对此起事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故再次发生，特提出如下防范措施：

1、万宝中转场要进一步落实企业主体责任，严格贯彻和落实顺丰集团公司制订的各项安全管理制度和操作规程。

2、万宝中转场要严格按规定配备安全管理机构或专职安全管理人员，履行好安全管理职责。

3、万宝中转场要制定好安全教育和培训计划，把所有从业人员纳入安全教育培训内。立即开展全员安全教育培训，切实提高作业人员的安全防范意识和安全操作技能，提高人员的“自保、互保、联保”意识和能力。

4、万宝中转场要立即开展一次安全大检查，全面排查事故隐患，严格督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。

5、万宝中转场要严格执行《维修安全作业规程》、《岗位安全操作标准》和《设备技术工程师维修安全管理规范》的要求，规范维修作业流程，加强现场安全管理，采取安全技术措施防止事故的发生。

6、湖南顺丰公司要明确各下属企业营业执照和相关许可证上的主要负责人与实际主要负责人一致，加大对主要负责人的安全管理和考核力度。

7、娄底市邮政管理局要切实履行好行业监管职责，加大对快递企业的安全监管，督促快递企业落实好企业安全生产主体责任，杜绝事故的发生。