2021年10月15日下午16:50分许，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司8007钻井队承钻的温宿县博孜1701井甩钻铤发生绷绳吊带滑脱，导致钻铤摆向井口，致井口钻工王芳文受伤，该钻井队及时报警，博孜墩乡卫生院医护人员到现场采取急救措施，经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，温宿县人民政府成立了新疆派特罗尔能源服务股份有限公司“10·15”甩钻铤绷绳吊带滑脱伤人事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由温宿县人民政府副县长艾木都拉·牙生担任，成员由温宿县应急管理局、纪委监委、商工局、油区服务协调中心、人事劳动和社会保障局、总工会、检察院、博孜墩乡、信访局等有关人员组成。同时邀请了阿克苏中曼油气公司总工程师石玉堂和渤海钻探有限公司井控专家刘建民参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，询问笔录、技术分析等方式查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故中涉及到的人员单位基本情况

（一）死者基本情况

王芳文，男，汉族，博孜1701井钻工。

（二）新疆派特罗尔能源服务股份有限公司和博孜1701井基本情况

新疆派特罗尔能源服务股份有限公司成立于2003年8月18日，公司位于新疆巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市梨香辖区圣果路2号福润德大厦A座9-10层，注册资本为伍仟伍佰叁拾柒万元人民币，经营范围：钻井作业；定向井服务；钻井液技术服务。该公司事故井为80007钻井队承钻的博孜1701井，是部署在温宿县博孜墩乡境内的一口评价井，设计井深6560m，位于温宿县城东北约76.4km，地表为戈壁。该井于2021年9月19日 17:30开钻，2021年10月3日14:00二开，10月15日钻进到井深1021m时起钻更换钻头。

二、事故发生经过和救援情况

2021年10月15日16:50起钻至8”钻铤后边起边甩钻铤，当事人钻工王芳文在井口配合张立、王长军将8”钻铤放入小鼠洞内，司钻张浩基继续起出一根钻铤，卸扣后在井口等待，井口人员（王芳文、张立、王长军）将鼠洞钻铤上紧提丝，挂好两个小绞车（操作人员：朱红彦、张庆涛）钩子同时上提钻铤，待钻铤公扣端出小鼠洞后，在钻铤公扣端系好绳套，然后挂好场地小绞车（操作人员：马燕生）开始配合向大门坡道拉钻铤单根，钻工王芳文在配合张立、王长军准备将井口等待的钻铤向小鼠洞内放入时，正在向坡道外拉的钻铤绳套突然滑脱，钻铤摆向井口砸到当事人头部造成事故。

县应急管理局接到事故报告后，立即派专人到现场参与救援，监督企业按照规范有序停止作业，防止发生次生事故。县委、县政府主要领导迅速做出指示，要求尽全力抢救伤员，尽快查明事故原因。政府分管领导带领博孜墩乡、县应急管理局、油区办、边防派出所赶赴现场指导救援和善后处理工作。地区应急管理局领导同时赶赴现场进行技术指导，分析事故原因。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

新疆派特罗尔能源服务股份有限公司“10.15”甩钻铤绷绳吊带滑脱伤人事故致使一人死亡，该事故造成直接经济损失120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因：

直接原因：通过事故现场勘察、询问、查阅相关资料，经专家现场技术查验，综合分析后认为事故发生的直接原因是：一是钻台面加高1.5米后现高12米，与场地气动绞车的夹角增大，侧甩物体时横向力小，垂向力大，致使钻铤绷绳吊带滑脱的主要原因。二是钻铤表面泥浆等附着物未清刮干净，钻铤湿滑是钻铤绷绳吊带滑落的重要原因。三是该钻工（王芳文）参加工作时间仅七个月，岗位经验不足，站位不当，安全防范意识淡薄是本次事故的客观原因。

间接原因：一是新疆派特罗尔能源服务股份有限公司主管安全生产领导及井队主要负责人未严格履行职责，安全生产观念不强，安全生产意识淡薄。企业未建立双重预防机制体系、未严格落实作业风险识别及管控措施，未严格落实员工安全教育培训制度，新员工培训未达到72小时，安全教育培训不到位，对上级有关文件、规章制度、安全知识学习贯彻落实不深入。二是派特罗尔80007队博孜1701井主要负责人平台经理履行职责不到位、责任心不强，未全面辨识作业风险、制定管控措施，隐患排查不彻底，未严格落实员工教育培训制度，未对设备进行经常性维护、保养，并定期检测。

（二）事故性质：

经调查认定，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司“10·15”甩钻铤绷绳吊带滑脱伤人事故属于一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、矫绮枫，男，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司生产指挥中心总指挥、钻井生产安全管理主要负责人，未认真检查指导本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。未依法履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，建议给予行政处罚11万元人民币。

2、刘想生，男，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司80007队1701井平台经理，未落实企业安全生产管理人员责任，未组织本单位安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训期情况。日常安全检查及隐患排查不彻底，设备管理和检维修不重视，未组织开展危险源辨识和评估、督促落实安全管理措施。导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予行政处罚3.3万元人民币。

3、刘浩,男，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司80007队1701井平台当班副经理，日常安全检查及隐患排查不彻底，设备管理和检维修不重视，未认真检查本单位的安全生产状况，导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予行政处罚2.7万元人民币。

4、秦新园，男，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司80007队1701井专职安全员，未落实企业安全生产管理人员责任，未组织本单位安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训期情况。日常安全检查及隐患排查不彻底，设备管理和检维修不重视，导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全员安全生产资格，建议给予行政处罚2.6万元人民币。

5、张浩基，男，新疆派特罗尔能源服务股份有限公司80007队1701井当班班长，未对钻铤绷绳吊装带是否捆绑紧做监督检查，未对作业风险进行评估，未对死者站位不当予以提醒，对事故发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予行政处罚2.1万元人民币。

（二）对有关责任单位的处理建议

新疆派特罗尔能源服务股份有限公司未落实生产经营单位的安全生产保障职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未建立从业人员安全教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果，未对安全设备进行维护、保养、检测，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议给予行政处罚50万元人民币。

六、防范措施建议

新疆派特罗尔能源服务股份有限公司要吸取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》《生产经营单位安全培训规定》等法律法规，认真落实企业安全生产主体责任。

（一）企业停产整顿，举一反三，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，多人配合作业时相互监督相互提醒，真正有效做到“四不伤害”，值班干部、HSE监督对特殊施工全程盯防，存有安全隐患立即制止，高风险作业实行作业票证审批制度，起吊作业专人操作、专人指挥，作业前人员分工明确、工作职责清楚，不能交叉作业，上个工序未完成，不能进行下道作业，吊装等起吊作业，人员不能站在重物受力的方向，工具上下钻台时，人员不得正对或背对吊装物体，在两侧使用好拦绳，作业前检查好各类吊装工具，钻铤等无台阶工具吊装时，要专门制作卡箍，防止绳套滑脱，钻机底座从10.5米升高到12米后，要全面评估安全风险，使用自动化猫道，提高设备本质化安全。

（二）企业依照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监局总局令第3号）的有关规定，严格落实从业人员的安全生产培训，教育员工汲取此次事故教训。学习贯彻落实新修订的《中华人民共和国安全生产法》和自治区安委会《坚决防范遏制事故安全生产严管严控36条措施》文件要求，教育从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，完善生产安全事故隐患排查制度，及时消除事故隐患。

（三）企业要完善全员安全生产责任制，明确管理人员、安全员、从业人员岗位安全生产职责，健全企业现场应急管理、完善应急救援措施，更新应急救援预案并定期演练。企业负责人和安全管理人员要掌握本企业的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议和措施。

（四）企业主要负责人对安全生产必须警钟长鸣、常抓不懈，组织班子成员认真学习习近平总书记关于安全生产方面的重要论述，牢固树立安全发展理念，建立健全严格的全员安全生产责任体系，依靠科技创新提升安全生产水平。

（五）企业要以此次事故为教训，组织全体员工进行安全生产警示教育，教育职工从思想上高度重视安全生产，牢固树立安全第一的思想，要学习掌握安全知识和岗位安全技能，自觉地提高安全生产意识。