2020年4月13日13时50分左右，珠海市级养老服务机构建设项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。直接经济损失150万元，主要用于对死者家属赔偿。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，经香洲区人民政府《关于成立市级养老服务机构建设项目“4·13”事故调查组的批复》（珠香府复〔2020〕20号），成立了由区住房和城乡建设局、区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区总工会、南屏镇政府、南屏派出所等单位组成的珠海市级养老服务机构建设项目“4.13”事故调查组（以下简称“调查组”），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关单位的防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

珠海市级养老服务机构建设项目位于香洲区南屏镇濂泉路北侧南泉路东侧，建设规模60193.68平方米，地上14层地下2层。该项目于2019年7月17日取得珠海市香洲区住房和城乡建设局签发的《建筑工程施工许可证》，施工许可证编号440402201907160101。

（二）事故相关单位情况

1、珠海华宸开发建设有限公司（以下简称华宸公司），该项目建设单位，法人代表：王石，项目名称：珠海市级养老服务机构建设项目，用地批准书：珠海市[2019] 准（香洲）字第013号。

2、中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称中建三局一公司），该项目施工总承包单位，法定代表人：吴红涛，资质证书编号D242000942，安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000001。中建三局一公司2019年1月3日与华宸公司签订了《建设工程施工合同》。

3、珠海市城市开发监理有限公司（以下简称城市开发监理公司），该项目监理单位，法定代表人：郑纳海，资质证书编号：E14403807-4/1，2019年1月18日与华宸公司签订《建设工程监理合同》。

4、武汉安振岩土工程有限公司（以下简称安振岩土公司），该项目桩基础专业分包单位，法定代表人：熊安喜，资质证书编号：D242007210，安全生产许可证编号：(鄂)JZ安许证字[2013]008604。安振岩土公司2019年3月10日与中建三局一公司签订了《市级养老服务机构建设项目施工合同》。

（三）事故人员伤亡情况

事故死亡1人，死者吴高见，男，35岁，身份证号：50023419850108****，重庆市开州区温泉镇和平村人，受伤1人，伤者唐大会，女，36岁，身份证号：50023419840919****，重庆市开州区温泉镇和平村人。两人均为安振岩土公司工人，于2020年4月12日进入该工地负责清除桩头工作。

（四）事故善后情况

事故发生后，中建三局一公司牵头成立了事故善后工作组，责成安振岩土公司与死者家属协商善后事宜，对死者家属进行安抚，经安振岩土公司与死者家属协商一致，签订了《人民调解协议书》，由安振岩土公司项目负责人蔡金雄一次性支付给死者家属赔偿金150万元，死者家属处理完善后事宜，已离开珠海。伤者目前在珠海中医院住院治疗，伤情稳定。

二、事故发生经过及救援情况

2020年4月13日13时50分左右，安振岩土公司工人吴高见、唐大会进入施工区域进行施工作业，吴高见、唐大会在清除B4区桩头时，基坑支撑梁垫层混凝土块（长约2米，宽约1米，厚约5-8厘米）无征兆突然脱落，砸中下方作业人员吴高见、唐大会。劳务管理人员陈训红听到响声后赶到B4区查看情况，并立即电话报告中建三局一公司项目执行经理吴林，吴林接到报告后立即组织项目管理人员赶到现场救援，并通知安振岩土公司现场管理员陈小勇，陈小勇跑步赶到现场参加救援，同时拨打了120，劳务工人梁国吉第一个赶到事故发生位置，与随后赶到的劳务管理人员洪垫堂一起将压在伤者身上的混凝土块搬开，救出伤者，约14：30左右120救护车赶到现场将伤者唐大会送到珠海中医院救治，陈小勇用自己的车将吴高见送往珠海中医院救治，经珠海中医院初步诊断，唐大会存在骨折和挫伤等情况，伤情稳定，目前住院治疗，无生命危险。吴高见经抢救无效后死亡。

15点30分左右，市住建局、区住建局、区应急管理局、南屏镇政府、南屏派出所等相关部门赶到现场，了解事故发生的情况及经过，协调相关单位进行应急处置工作。事故发生后，各单位报告与救援行动均符合相关规定的要求。

三、相关单位安全管理履职情况：

（一）中建三局一公司、安振岩土公司，于2019年3月10日签订了《安全管理协议书》，明确了双方安全生产管理主体责任：中建三局一公司对安振岩土公司施工生产安全进行监督、管理、检查，并对其人员进行入场安全教育，负责实施专业承包范围内的安全防护、文明施工措施。安振岩土公司按照规定要求在证照范围内承揽分包业务，并按照规定配备专职安全管理人员，对所雇佣人员进行安全生产三级教育；负责自身专业承包范围内的安全防护、文明施工措施的实施，并按照中建三局一公司要求对施工班组进行有针对性的安全技术交底。

（二）华宸公司，每周定期召开安全例会，定期组织参建各单位进行安全检查，按合同足额支付进度款项和安全生产措施费，无压缩工期，未提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准的要求。

（三）中建三局一公司，安全管理架构、各项规章制度、操作规程建立健全，投入足额安全生产费用。项目经理、安全员按规定到岗履职，按要求组织开展入场安全教育及安全技术交底，每周组织各专业分包单位开展安全生产检查，排查安全隐患，并落实安全整改措施。

（四）城市开发监理公司，安全监理架构健全，对安全技术措施及专项施工方案履行审查手续，每周组织开展安全检查，督促隐患落实整改。调查组认为：华宸公司、中建三局一公司、城市开发监理公司已按照有关规定履行安全管理职责。

（五）安振岩土公司，安全管理架构健全，定期检查现场安全生产，对进场工人履行安全教育及安全交底，但事发当天项目负责人蔡金雄未到岗履职，安全检查不到位，未及时发现基坑支撑梁垫层混凝土块松动的安全隐患，造成作业人员吴高见、唐大会在施工作业过程被突然脱落的混凝土块砸中。建设行政主管部门已按照法律、法规核发该项目建设施工许可证，已对该项目安全施工措施进行审查，并履行安全监督告知手续，按照有关规定对该项目进行安全检查，建设行政主管部门已履行安全监管职责。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

基坑支撑梁底部垫层混凝土块因受雨水渗透侵蚀，粘合度变弱，紧邻施工现场南侧市政道路施工，大量重型车辆及施工机械的作业震动，致使支撑梁动荷载增大，造成应力变化，致使支撑梁底部垫层混凝土松脱坠落，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

安振岩土公司项目负责人未认真履行安全职责，安全检查不到位，未及时发现基坑支撑梁垫层混凝土块松动的安全隐患，是本起事故的间接原因。

（三）责任认定

调查组通过现场勘查，询问有关人员，查阅相关资料，以客观、公平、公正和认真的态度，对事故原因及性质进行综合分析，认定：此次事故原因是由于安振岩土公司项目负责人未认真履行安全职责、安全检查不到位、未及时发现排除安全隐患，导致支撑梁垫层混凝土块脱落所引发的一起安全生产责任事故，事故等级为一般事故。

五、对事故责任者的处理建议

（一）安振岩土公司对项目的安全管理及安全检查不到位，未及时发现和消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，对此次事故负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议由区应急管理局对安振岩土公司进行行政处罚。

（二）安振岩土公司项目负责人蔡金雄未认真履行安全职责，安全检查不到位，未及时发现和消除基坑支撑梁垫层混凝土块松动的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对此次事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条，建议由区应急管理局对蔡金雄进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，调查组对市级养老服务机构建设项目各参建单位提出了事故防范及整改措施：

（一）要求市级养老服务机构建设项目全面停止施工，举一反三，全面排查安全隐患。杜绝生产安全事故再次发生。

（二）要求市级养老服务机构建设项目总承包单位、监理单位、建设单位审查各分包单位的安全管理情况，督促安振岩土公司严格落实安全管理责任。

（三）要求项目部组织所有作业人员进行有针对性的安全教育和安全技术交底，提高工人的安全意识和应急防范能力。

市级养老服务机构建设项目

“4.13”事故调查组

2020年4月 21 日