2019年6月29日上午8点30分左右，来宾市惠来工程技术有限责任公司承建的甘陈-凤凰工业园35KV线路工程项目发生一起施工人员进入电杆基井导致窒息溺亡事故。事故造成两名施工人员死亡。

事故发生后，来宾市工业园区管委根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《来宾市人民政府关于授权来宾市工业园区管理委员会对“6.29”事故依法组织开展调查的批复》（来政函〔2019〕128号）等法律、法规及文件要求，成立了事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，初步查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，对事故性质和责任进行认定，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）事故相关单位情况

1.来宾市惠来工程技术有限责任公司（项目施工承建单位，以下简称“惠来公司”）。成立日期：2004年8月3日。统一社会信用代码：91451300763097509X ；类型：有限责任公司；法定代表人：林国星；注册资本：2667.69万；营业期限自：2004年8月3日营业期限至：核准日期：2019年3月15日；登记状态：存续；住所：来宾市新侨路1号丽园雅境小区第1栋203号房；经营范围：输变电工程专业承包贰级；城市及道路照明工程专业承包叁级；防水防腐保温工程专业承包贰级；承装（修、试）电力设施承装类三级、承修类三级、承试类三级；电力行业工程设计（送电工程、变电工程）专业丙级；电力工程施工总承包；售电业务等。

2.广西河池恒泰劳务服务有限公司（项目施工劳务分包单位，以下简称“恒泰劳务公司”）。成立日期：2012年9月17日。统一社会信用代码：91451200054362269Y ，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：邓华春；注册资本：200万；核准日期：2019年6月5日；登记状态：存续（在营、开业、在册）；住所：河池市金城江区解放东路181号；经营范围：提供劳务派遣服务、劳务分包、架线作业分包、水暖电安装专业分包、机械设备、建筑材料（除木材外）、五金交电、机电设备安装及维修等。

（二）工程基本情况

工程名称：《良塘-桥巩 35KV  线路工程等2个工程》甘陈-凤凰工业园35KV线路标段。

承建方: 来宾市惠来工程技术有限责任公司。

劳务分包方：广西河池恒泰劳务服务有限公司。

来宾市惠来工程技术有限责任公司

通过公开竞标，于 2016年10月8日与来宾供电局签订了《良塘-桥巩35KV线路工程等2个工程》的施工合同。2018年12月21日，惠来公司将此工程劳务分包给河池恒泰劳务公司，并签订了《电网建设工程施工劳务分包合同》。

工程分包工作内容：良塘-桥巩35KV线路工程等2个工程，内容包括甘陈-凤凰工业园35KV线路工程（新建架空线路全长3.916KM，新建铁塔37基、新立电杆6基的施工）。工作内容为施工图纸范围内本体工程的基础、杆塔、线路安装、调试工程及改扩建基站负荷转移工程等。惠来公司负责组织物料、施工建设，恒泰劳务公司负责提供劳务。

经查，甘陈-凤凰工业园35KV线路标段，已在来宾市发改委核准备案，项目办理了相关可研、规划和施工许可手续。劳务分包公司具有架线工程作业分包、劳务分包专业资质，事故发生前，该工程处于在建阶段。承建方惠来公司具有输变电工程专业承包贰级资质，该公司获得项目承包后与恒泰劳务公司签订劳务合同。恒泰劳务公司指派蒋国柱为施工队负责人，并办理项目施工的相关手续，刘承寿负责现场施工。之后刘承寿找来吴天正、付永忠、陈家兴和陈德立等人与恒泰劳务公司签订用工协议承接劳务工作。

（三）事故现场情况

事故发生于项目1号电杆基础井（位于来宾市凤凰工业园，兴业路与前进路交叉口东北侧路旁）。该电杆井为竖立式坑井 ，井口直径1.5米，井深12米，井内壁设有钢筋笼，井底有深约0.5米的积水。作业人员可通过井内壁的钢筋笼攀爬到井底。经核实事故现场无视频监控覆盖，据现场勘验及相关证人证言，当时电杆基础井周围设置有安全警戒围挡，有“小心坑洞”的标识，井口用木板封盖。经检测，1号电杆基础井内属于严重缺氧环境，现场抽取井内气体样品检测：井下3米氧气含量约为12%，井下水面氧气含量约为8%（正常值为21%）。现场有缺氧合并溺水情况特征。

1号电杆井现场图片：

（当天事故发生后现场拍摄）

二、事故的经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年6月29日8时许，施工队现场负责人刘承寿在未报计划未得到惠来公司同意的情况下，组织吴天正、付永忠、陈家兴和陈德立到项目1号电杆基础井现场，做次日施工物料准备工作（因为安装电杆地脚螺栓的固定模板应于当天下午到货，准备于次日安装）。由于之前在该井施工过程中有一个钢筋箍外箍掉到井底，到现场后，负责绑钢筋箍的施工人员付永忠要求下井把钢筋外箍捡上来，在向刘承寿报告并得到同意后，付永忠下井拣钢筋箍，当时刘承寿离井口约4米处用手机发信息，未发现付永忠不绑安全绳下井。付永忠下井大约 9 米深时，手还没有抓到钢筋外箍，就开始往井口方向攀爬，爬至离井口约 3 米的位置，就爬不动了，双手抓住井壁的钢筋。当时陈德立问他：“怎么回事？”他讲:“不要了。”随后付永忠在离井口约 3 米的位置停留约几秒，头往后仰掉下井底。在现场的吴天正见付永忠掉入深井后，慌乱中救人心切，在未向现场负责人报告，未经同意，未绑安全绳的情况下入井施救，当吴天正下到深井水面位置，将付永忠抱起来几秒后，两个人同时跌落到水里。

（二）应急救援情况

得知付永忠、吴天正下井遇险后，刘承寿即安排陈家兴下井救人，当陈家兴入进入井内几米时，对井上人员说：“不得了，下面缺氧了”，其停留几秒后开始向井口攀爬，往上攀爬过程中体力不支，陈德立和刘承寿紧急将其拉出井口，在井口旁边休息几分钟后，陈家兴恢复正常。慌乱中，刘成寿指示陈家兴打110电话报警并报120急救，然后自己绑上安全绳下井救人，当下至离井口2至3米时发现下面缺氧，陈家兴、陈德立即刻把他拉出井外。

当天8：30时，来宾市来华公安分局八一派出所接到陈家兴报警电话后立即报119接警中心请求援助。8：45时许，110及120救护人员到达事故现场处置。9：20时许，119救援队伍到达事故现场，于9：55时许，成功将付永忠、吴天正救出并实施急救，10：07时许，经抢救无效，付永忠、吴天正当场死亡。

（三）人员伤亡和经济损失

1.人员伤亡情况。

（1）付永忠，男，48岁，身份证号45262819XXXXXX2111，广西凌云县人，广西河池恒泰劳务服务有限公司雇佣的工作人员，作业过程中死亡。经来宾市兴宾区八一医院鉴定，死亡原因为溺水（深井作业过程中）。

（2）吴天正，男，31岁，身份证号45262819XXXXXX031X，广西凌云县人，广西河池恒泰劳务服务有限公司雇佣的工作人员，作业救援中死亡。经来宾市兴宾区八一医院鉴定，死亡原因为溺水（深井救援过程中）。

2.经济损失情况。事故造成2人死亡，直接经济损失主要为善后处置费用215.37万元（惠来公司先行垫付）；工期延误、整改、材料等费用造成间接经济损失约1.12万元。

三、应急处置评价

调查认为：事故发生时项目现场人员救援操作错误，导致事故扩大，110、120、119等应急救援力量接报后能全力科学施救，但由于缺氧溺水时间较长，最终导致付永忠、吴天正抢救无效当场死亡。事故发生后，惠来公司能及时向事故发生地政府相关职能部门汇报并开展应急处置工作，对死者家属安抚和事故理赔工作及时到位。园区领导和园区应急局、凤凰工业园管理办指导事故善后处置方法得当、措施有力，确保了社会稳定。

四、事故的原因和性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，提取了相关证据资料，调查询问相关人员，测定分析井下气体成分，查明了事故原因，初步认定了事故性质。

（一）直接原因

恒泰劳务公司现场施工负责人刘承寿未报计划未经同意违规组织施工，现场作业人员付永忠违章作业，吴天正违规施救，是造成事故发生及事故扩大的直接原因。

经调查，施工现场负责人刘承寿违反了相关规定，一是未严格实行来宾供电局的无计划不派工、无方案不施工、无监护不开工的“三无三不”作业审批制度，擅自组织施工。二是忽视施工安全规范，在不具备安全条件下，同意付永忠下井“作业”，导致付永忠入井后缺氧落水溺亡。三是险情发生后，未能及时制止吴天正无安全防护下井施救，造成事故进一步扩大。

（二）间接原因

1.承建方对分包方的安全监督不到位。惠来公司作为承建方，安全管理职责履行不到位，未对承建项目分包方实施有效监督管理，未进行有效的安全技术交底、安全教育培训和安全检查。对项目安全隐患辨识、排查和防控工作不到位，未组织开展有限空间作业培训，未向现场作业人员配备有限空间作业专业安全检测设备、防护用具及救援器材。

2.劳务分包方安全管理混乱。恒泰劳务公司员工安全教育培训和安全技术交底工作不到位，未对员工进行有限空间作业培训，未组织开展事故应急处置演练。项目施工现场未派驻专门安全员管理，未开展安全隐患排查，现场安全管理缺失。事故发生后应急处置工作不到位，盲目施救，导致事故进一步扩大。

（三）事故性质

调查组认定：该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律法规，对事故有关责任单位、责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议追究刑事责任的人员

刘承寿，恒泰劳务公司施工现场负责人，忽视施工作业制度，未实行来宾供电局的无计划不派工、无方案不施工、无监护不开工的“三无三不”作业审批制度，擅自组织施工；忽视施工安全规范，在不具备安全条件下，同意付永忠下井“作业”，导致付永忠入井后缺氧落水溺亡；险情发生后，未能及时制止吴天正无安全防护下井施救，造成事故进一步扩大。其行为违反了《安全生产法》第104条及有限空间安全作业规则,对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其法律责任。

（二）对事故责任单位的行政处理建议

1.惠来公司。作为项目承建方，安全管理职责履行不到位，未对承建项目分包方实施有效监督管理，未进行有效的安全技术交底、安全教育培训和安全检查。对项目安全隐患辨识、排查和防控工作不到位，未组织开展有限空间作业培训，未向现场作业人员配备有限空间作业专业安全检测设备、防护用具及救援器材。违反《安全生产法》第38条、第40条、第41条、第42条、第46条、第78条规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第1项的规定，建议市应急管理局对惠来公司处以20万元的罚款。

2.恒泰劳务公司。作为劳务分包方，恒泰劳务公司员工安全教育培训和安全技术交底工作不到位，未对员工进行有限空间作业培训，未组织开展事故应急处置演练。项目施工现场未派驻专门安全员管理，未开展安全隐患排查，现场安全管理缺失。事故发生后应急处置工作不到位，盲目施救，导致事故进一步扩大。违反《安全生产法》第25条、第38条、第40条、第41条，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第1项的规定，建议市应急管理局对恒泰劳务公司处以20万元的罚款。

（三）对事故有关责任人员的行政处理建议

1.林国星，惠来公司法定代表人。作为单位主要负责人，未对该工程实施有效监督管理；未严格审查施工组织设计及专项应急预案；未有效发现施工项目生产安全事故隐患；未督促各项安全措施落实到位。其对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》有关规定，对其经济处罚，并进行警示约谈。

2.莫云辉，惠来公司总经理，项目承包公司总经理，生产工作、生产安全管理主要负责人，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》有关规定，对其经济处罚，并进行警示约谈。

3.胡祖合，惠来公司项目经理，未组织开展安全教育培训、及时排查生产安全事故隐患、制止和纠正违章作业，对事故负有管理责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》有关规定，对其经济处罚，并进行警示约谈。

4.邓华春，恒泰劳务公司法定代表人。未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促和检查本单位安全生产工作。公司人员入职三级教育不到位，危险作业现场未指派专职安全员现场监督，项目现场缺乏安全监督管理，安全隐患排查工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》有关规定，对其经济处罚。

5.蒋国柱，恒泰劳务公司施工队负责人，没有组织项目作业人员开展安全教育培训，开展安全技术交底工作不到位，未及时排查项目实施过程中的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议由恒泰公司进行内部处理，处理结果报市应急管理局备案。

6.秦健彰，惠来公司甘凤线安全员，负责安全质量部全面工作，未按要求开展安全技术交底，未及时检查发现并纠正施工方案中缺少有限空间作业应急预案的问题，未有效督促外包方开展有限空间事故应急处置演练工作，未有效督促外包方落实现场安全管理措施，对事故的发生负有监督检查不到位责任，建议责成惠来公司作内部处理，处理结果报市应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

“6.29”事故，暴露了外包施工中安全管理方面存在的难点和薄弱环节，教训十分深刻，为加强安全生产责任制建设，进一步强化外包工程安全管理工作及员工教育培训，严格管理作业现场安全操作，切实提高企业安全管理水平，防止类似事故再次发生，现提出如下预防措施：

（一）惠来公司要立即组织开展一次全公司的安全警示专题教育，认真汲取此次事故深刻教训；切实履行企业安全生产主体责任；健全工程中有限空间作业审批、识别制度，建立工程中有限空间台账，健全安全操作规程；同时严格管理承包项目施工现场安全管理，杜绝工程“走流程、走手续”现象，要确保本单位安全管理责任落实到位。

（二）惠来公司应立即充实安全管理机构，配足专职安全管理人员；立即整改本单位承接的所有外包工程施工，逐一检查是否存在违章操作现象,健全工程中有限空间作业审批、识别制度，建立工程中的有限空间台账，健全安全操作规程；确保本单位承接工程均消除安全隐患；落实对员工安全教育培训的规定，提高员工安全操作技能；加强在建项目的安全管理，采取有效措施防止事故发生。

（三）全区各企业要深刻吸取此次事故教训，加强对员工的安全教育培训和考核工作，进一步提高员工的安全知识和安全防范意识，不断提高员工安全技能；加强作业现场安全监督管理，坚决纠正生产中工人的违法违规行为；项目发包时，发包单位、承包单位要清醒地认识到外包施工中安全管理的重点、难点和盲点，加强沟通协调，认真厘清各自安全管理责任，全方位提升作业现场安全管理，堵塞安全管理漏洞和盲区，防患于未然，将企业安全管理提升到新的水平。